Vol8 No.2
KSIC Newsletter
Published by Korean Society of Interventional Cardiology

APRIL 2022
Research Highlights #1

스텐트 시술후 안정화된 급성 심근경색 환자의
최적의 항혈소판제 치료전략

: 티카그렐러에서 클로피도그렐로의 unguided de-escalation 요법에 대한 연구

Kim CJ, Park MW, et al. Unguided De-escalation from Ticagrelor to Clopidogrel in Stabilised Patients with Acute Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention(TALOS-AMI): An Investigator-initiated, Open-label, Multicentre, Non-inferiority, Randomised Trial. THE LANCET. Volume 398, Issue 10308, 9-15 2021 Oct, P1305-1316

박만원 | 가톨릭대학교 대전성모병원
급성심근경색으로 스텐트 시술을 받은 환자는 최소 1년간 강력한 P2Y12 억제재 (티크그레러, 프라수그렐)를 포함한 이중 항혈소판 요법이 권장되는데, 강력한 P2Y12 억제재 사용은 양날의 검과 같아서 허혈성 심혈관 사건의 재발은 효과적으로 막을 수 있는 반면, 이와 동반하여 출혈의 위험이 높아지는 부작용이 있다. 따라서 강력한 P2Y12 억제재를 사용해야하는 급성심근경색 환자에서 허혈성 합병증의 발생을 줄이면서 출혈의 위험은 증가시키지 않는 최적의 항혈소판 치료 전략을 찾는 것이 최근 관상동맥 중재시술 영역에서의 큰 화두 중 하나이다. 일반적으로 급성심근경색 스텐트 시술 후 허혈성 합병증은 시술 초기 (30일 이내)에 대부분 발생하고, 이에 반해 출혈 합병증은 강력한 P2Y12 억제재를 사용하는 기간과 비례하므로 유지기간 (30일 이후)에 주로 발생하는 것으로 알려져 있다.

이런 이유로 급성심근 경색 초기에는 강력한 P2Y12 억제재를 포함한 이중 항혈소판 치료를 하고, 급성기 이후에는 강력한 P2Y12 억제재를 클로피도그렐로 변경하여 이중항혈소판 치료를 유지하는 de-escalation 요법에 대한 개념이 대두 되었다.

TALOS-AMI (The Ticagrelor versus Clopidogrel in Stabilized Patients with acute myocardial infarction) 연구는 다기관, 무작위, 비열등성 연구로, 급성 심근경색으로 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 하였다. 시술 후 1개월간 (스크리닝 기간) 모든 환자는 가이드라인에서 제시하는 표준 항혈소판 치료인 아스피린+티카그렐러를 복용하였고, 이 기간 동안 허혈성 합병증이나 중대한 출혈 합병증이 없는 안정화된 환자만을 대상으로 (n= 2697) 1개월이 끝나는 시점에서 아스피린+클로피도그렐 (de-escalation group, n=1349), 아스피린+티카그렐러 (control group, n=1348) 두 군으로 무작위 배정이 이루어 졌다.(그림 1)

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[그림 1] 연구 디자인

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시술 후 1개월 에서 12개월 사이에 발생한 허혈성 (심혈관계 사망, 심근경색 및 뇌졸중) 및 출혈 합병증 (BARC type 2,3,5)을 합친 NACE (net adverse clinical events) 발생을 양군에서 비교하였다. De-escalation group의 경우 티카그렐러에서 클로피도그렐로 바꿀 때 혈소판기능검사나 유전자 검사는 시행하지 않았고 (unguided), 마지막 티카그렐러 복용 후 다음 복용 시점 (약 12시간 후)에 클로피도그렐 600mg 로딩없이 75mg을 복용하였다. 결과를 보면, 1년 후 NACE 발생은 de-escalation group 이 control group과 비교하여 통계적으로 의미 있게 작았는데, (4.6% vs. 8.2%, P for non-inferiority<0•001; HR 0•55; 95% CI 0•40–0•76, P for superiority=0•0001) 이는 허혈성 합병증의 발생은 두 군간에 차이가 없으나 (2.1% vs. 3.1%, %; HR 0•69; 95% CI 0•42–1•14, p=0•15) 출혈 합병증 발생이 de-escalation group 에서 의미 있게 적었기 때문이었다. (3•0% vs 5•6%, HR 0•52; 95% CI 0•35–0•77, p=0•001) (그림 2)

본 연구는 급성심근경색으로 스텐트 시술 후 안정화된 환자의 경우, 초기 1달만 강력한 P2Y12 억제재를 포함한 표준 항혈소판 요법을 하고, 이후 강력한 P2Y12 억제재를 클로피도그렐로 de-escalation 하는 전략이 임상적으로 안전하면서 동시에 효과가 있음을 보여 주었고, 특히 de-escalation 시 혈소판기능 검사나 유전자 검사의 도움 없이 75mg 클로피도그렐 일반 용량으로 변경하여도 임상적으로 문제가 없음을 충분한 파워를 가지고 입증함으로서, 심장내과 의사들이 실제로 임상현장에서 쉽게 사용할 수 있는 현실적인 방법을 제시하였다는데 큰 의미가 있겠다.

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[그림 2] Kaplan-Meier curves

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