ICU-acquired dysphagia의 역학 및 위험인자

ICU 획득 연하장애(ICU-acquired dysphagia)는 중환자실(ICU)에서 발생하는 다양한 병태생리적 요인으로 인해 새롭게 발생하는 연하 장애를 의미한다. 이는 기존에 연하장애가 없었던 환자에서 기관내 삽관, 근육 약화 등 중증 질환과 관련된 여러 기전에 의해 발생할 수 있다. 대표적인 예로 기관내 삽관 후 발생하는 연하장애(Post-Extubation Dysphagia, PED)가 있으며, 이는 흡인(aspiration), 폐렴(pneumonia), 영양실조(malnutrition), 사망률 증가 및 입원 기간 연장과 밀접한 관련이 있다. Yu et al.의 메타분석(2024)에 따르면, PED의 전체 발생률은 36% (95% 신뢰구간 [CI] 29~44%)로 추정된다. 삽관 시간, 연령, 평가 시간, 평가 도구 등에 따라 발생률이 차이를 보이며, 특히 48시간 이상 삽관된 환자의 경우 PED 발생률이 최대 51%까지 증가할 수 있다. ICU 획득 연하장애라는 용어는 2013년에 도입되었으며, 현재까지도 국제적으로 통일된 정의가 없어 연구 간 데이터 비교에 어려움이 존재한다.
Hou et al.의 메타분석(2023)에 따르면, PED의 주요 위험 요인으로는 고령(OR = 1.04, 95% CI: 1.03–1.05)과 기관내 삽관 시간 연장(OR = 1.61, 95% CI: 1.28–2.04)이 있으며, 중증 질환 지수(APACHE II Score)가 높을수록 PED 위험이 증가한다(OR = 1.04, 95% CI: 1.01–1.08). 또한, 기관절개술을 시행한 환자는 PED 위험이 3.75배 높으며, ICU에서의 장기 치료, 진정제 및 마약성 진통제 사용, 신경계 손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등), 근감소증 등이 PED 발생과 연관이 있다.

중환자실에서의 연하장애 평가

PED를 평가하는 방법은 크게 비도구적 평가와 도구적 평가로 나눌 수 있다. 비도구적 평가 (Non-instrumental assessment)는 도구 없이 임상적으로 연하 기능을 평가하는 방법으로, ICU 환경에서 접근성이 높지만 정확성이 상대적으로 낮을 수 있다. 대표적인 방법으로 침상 곁 연하 평가(bedside swallowing evaluation, BSE), 물 연하 검사(water swallow test, WST), Gugging 연하 스크리닝(Gugging swallowing screen, GUSS) 등이 있으며(사진 1), ICU 환경에서 신속한 평가가 가능하지만 무증상 흡인을 놓칠 가능성이 있다.
도구적 평가(Instrumental assessment, Gold-standard methods)는 보다 객관적이고 정밀한 평가를 위해 영상 및 내시경을 활용하는 방법이다. 내시경적 연하검사(flexible endoscopic evaluation of swallowing, FEES)와 비디오투시 연하검사(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)가 있으며, VFSS는 이동이 제한적인 ICU 환자에게 적용이 어려운 반면, FEES는 ICU에서도 시행할 수 있지만 숙련된 검사자가 필요하고 상대적으로 침습적인 단점이 있다(사진 1).
ICU에서 연하장애를 평가할 때는 비도구적 검사를 1차 평가로 시행한 후, 필요 시 FEES를 통한 확진이 권장된다. 각 ICU의 환경과 검사 방법의 한계를 고려하여 실행 가능한 최적의 평가 전략을 선택하는 것이 중요하다.

중환자실에서 연하장애 치료

ICU에서 연하장애를 치료하는 방법을 크게 보존적 치료(conservative management), 재활 치료(rehabilitative therapy), 보조적 치료(adjunctive therapy)로 구분할 수 있다.

1) 보존적 치료
보존적 치료에는 국제 연하장애 식이 표준화(International Dysphagia Diet Standardization Initiative, IDDSI) 지침에 따라 음식의 점도와 농도를 조절하여 흡인을 방지하는 식이 조절(diet modification) 방법이 있다. 또한, 턱 당기기(chin tuck)와 머리 돌리기(head turn) 등의 자세 변화(postural adjustments)를 적용하여 삼킴 기능을 보조할 수 있으며, 삼킴 반사를 촉진하기 위해 차가운 금속 스푼, 탄산수, 점도 조절된 액체 등을 이용하여 구강 및 후두 감각 자극을 병행할 수도 있다. 또한, 환자가 연하 능력을 회복하는 동안에는 구강 위생 유지 및 구강 분비물 관리는 필수적이다.

2) 재활 치료
호흡근력 강화훈련(respiratory muscle strength training)은 호기 및 흡기근육 강화훈련(expiratory & inspiratory muscle strength training)을 통해 기침 효과를 향상시키고 연하 기능을 개선하는 데 도움을 줄 수 있으며, 특히 인공호흡기에 의존하는 환자의 자발적 호흡 회복을 촉진하는 역할을 할 수 있다(사진 2).

연하근육 강화운동(swallowing exercises)으로는 혀 근력을 강화하는 혀 근력운동(tongue strengthening exercises), 연하 반사를 촉진하는 성문상 연하법(supraglottic swallow) 및 노력 연하(effortful swallow), 그리고 삼킴 시 인두 근육을 활성화시키는 멘델슨 기법(Mendelsohn maneuver) 등을 활용할 수 있다. 이러한 기법들은 보상적 삼킴 전략(compensatory swallowing strategies)으로 연하 반사를 유도하고 흡인을 예방하는 역할도 할 수 있다.
또한, 기관절개술 후 발성 및 호흡 훈련은 커프 감압(cuff deflation) 및 일방향 밸브(one-way valve) 사용을 통해 시행할 수 있으며, 일부 환자는 above cuff vocalization을 활용할 수 있다. 이는 후두 감각 및 연하 기능을 자극하여 후두 기능 회복을 촉진하는데 도움을 줄 수 있다(사진 3). 또한, 기관절개관 중의 발성 유도는 의료진 및 보호자와의 조기 의사소통을 가능하게 하여 환자의 정서적 안정감을 증진시키며, 재활 치료에 대한 이해와 적극적인 참여를 유도하는 데 많은 도움을 줄 수 있다.

3) 보조적 치료
신경 자극 치료(neurostimulation therapy)는 연하 기능 회복을 촉진하는 치료법으로, 인두 전기 자극(Pharyngeal Electrical Stimulation, PES)과 경두개 직류 자극(Transcranial Direct Current Stimulation, tDCS)**이 대표적이다. PES는 인두 근육의 신경 경로를 직접 자극하여 삼킴 기능 회복을 돕는 방법으로, 연구에 따르면 발관 후 연하 기능 회복을 가속화하고 병원 입원 기간을 단축할 가능성이 있다. tDCS는 뇌의 운동 피질을 자극하여 연하 기능을 향상시키는 치료법으로, ICU 환자에 대한 연구가 지속적으로 진행되고 있다.

맺은말

부산대학교병원 중환자실에서는 발관(extubation) 또는 기관절개술 후 24~48시간 이내에 환자의 연하장애를 체계적으로 평가하는 것을 표준 절차로 정하고 있습니다. 평가 전, 환자의 의식 수준, 인지 기능, 협조도를 우선적으로 확인한 후 적절한 평가 방법을 선택하여 연하장애를 진단하며, 이를 통해 조기에 안전한 경구 섭취를 시작하고, 재활 치료 또한 하루라도 빠르게 개입할 수 있도록 노력하고 있습니다.
그러나 국내 중환자실 환경에서 중환자 재활과 연하 재활을 효과적으로 제공하기에는 인력과 시스템적인 한계가 여전히 존재하는 것이 현실입니다. 그럼에도 불구하고, 중환자실 내 재활의학적 중재의 중요성이 점점 강조되고 있는 만큼, 보다 효과적인 치료가 이루어질 수 있도록 지속적인 관심과 지원이 필요합니다. 앞으로 중환자 연하 재활이 표준화되고, 보다 많은 환자들에게 최적의 치료가 제공될 수 있기를 기대합니다.