1. 서론

연하장애 평가에서 FEES의 입지와 독자적 가치

연하장애(Dysphagia) 평가의 ‘골드 스탠다드’로 오랫동안 VFSS가 자리해 왔지만, 최근 많은 임상현장에서 후두내시경적 연하기능검사(FEES)는 VFSS를 보완하거나 VFSS가 불가능할 때 선택하는 차선책에 머물지 않고 독자적인 검사로 각광 받고 있다.
FEES는 기도 보호 기전의 직접적 시각화, 분비물(secretion) 평가, 실시간 감각 검사(sensory testing)라는 세 가지 고유 영역을 통해 독립적 진단 도구로서 임상적 가치를 인정받고 있다.

두 검사의 주요 장단점과 특성을 비교하면 다음과 같다.

FEES의 가장 강력한 강점은 “실제 일상 식사 상황”의 재현성에 있다. 방사선 노출이 없어 환자가 평소 먹는 음식을 시간 제한 없이 사용할 수 있으며, 식사 경과에 따른 연하근 피로도(fatigue)와 반복 삼킴에서의 미세한 변화 추적에 탁월하다. 따라서 구강기·식도기 통과 문제를 정밀 추적해야 하는 경우가 아니라면, FEES는 중환자실, 재활 및 내과 병동 등 다양한 환자 환경에서 유용하게 적용될 수 있다.

2. 검사 시행을 위한 준비와 물리적 환경

2.1 장비 구성과 영상 기록 시스템

FEES를 안정적으로 수행하려면 이동식 내시경 하나가 아니라 체계적인 비디오 캡처 및 판독 시스템이 필요하다.

하드웨어 구성
연성 비인두경(flexible nasendoscope, 성인 기준 외경 3.1–3.7 mm), 고휘도 광원·프로세서, 비디오 레코딩 시스템, 실시간 관찰용 모니터가 일체로 구성되어야 한다.
최근에는 distal chip 방식의 고해상도 내시경과 모바일 연동 무선 FEES 시스템이 도입되어 판독 정확도가 크게 향상되었다.

비디오 기록의 핵심 가치
FEES에서 녹화는 결과 보존용이 아니라 신뢰도 확보(quality assurance)의 핵심 요건이다. 삼킴은 1초 이내에 종료되는 역동적 사건이므로 실시간 육안 관찰만으로는 미세 침습·흡인을 놓치기 쉽다. • 최소 30 fps이상의 녹화 환경을 권장한다. • 반드시 녹화 영상에서 일시정지 · 슬로우모션 · 프레임 단위 분석(frame-by-frame analysis)을 거쳐 판독한다. • 실시간 판독으로 즉시 결정하되, 녹화 영상 재검토로 최종 보고하는 이중 절차를 거쳐 판독하도록 한다.

2.2 White-out 현상의 생리적 이해와 판독 기법

삼킴 순간 화면이 하얗게 가려지는 White-out은 인두수축근의 강력한 수축과 후두 거상으로 점막이 렌즈 끝을 감싸면서 광원이 반사되는 삼킴 반응의 생리적 현상이다. • White-out의 소실(absent white-out)은 오히려 인두 수축력 또는 설기저부 후방 이동(tongue base retraction)이 극도로 저하되었음을 시사하는 병리적 징후이다. • 삼킴 순간의 직접 시각화는 불가능하므로, ① white-out 직전의 설기저부 볼루스 제어(조기 유출 여부), ② white-out 직후의 후두 잔류물 양과 위치, 기도 보호 구조의 재배치, 기침 반사 출현 여부를 프레임 단위로 역추적하여 안전성을 종합 판정한다.

2.3 감염 관리 — 세척 및 소독 지침

비강 점막을 통과하는 침습적 기구이므로, Spaulding 분류상 준위험기구(semi-critical device)로서 높은 수준의 소독(High-Level Disinfection)이 요구된다. 1. 전처치(pre-cleaning): 검사 직후 분비물·윤활제가 굳기 전 효소 세정제로 외피 및 채널 1차 세척 2. 누수 검사(leak test) 3. 고수준 소독: 승인된 소독제(OPA, glutaraldehyde 등) 침적 또는 자동내시경재처리기(AER) 사용 4. 충분한 헹굼 및 완전 건조(잔류 소독제는 점막 손상의 원인) 5. 수직 걸이형 전용 캐비닛 보관 6. 소독일지 기록·보존(기기 일련번호, 일시, 담당자, 환자 매칭) 일회용 sheath를 사용하더라도 기기 소독 원칙은 그대로 유지하는 것이 원칙이다.

2.4 검사 식괴 (볼루스) 준비 — 조영제 대신 염색(Dye)을 쓴다

VFSS는 방사선 시각화를 위해 바륨 현탁액이 필수이지만, FEES는 조영제가 필요 없다. 대신 인두·후두 점막과의 대비(contrast)를 높이기 위해 염색을 활용한다.

① 청색 염색(blue dye)의 사용 — 가장 널리 쓰이는 방식
인두 점막은 분홍–적색 계열이므로, 보색 관계인 청색 계열 염료가 미세 잔류물과 기도 침습 판별에 가장 유리하다. 실제 검사 환경에서는 다음을 고려할 수 있다. • 식용 청색·녹색 색소(food-grade blue/green dye): 소량을 물, 미음, 죽, 요거트 등에 혼합하여 사용한다. 안전성이 높고 접근성이 좋아 널리 쓰인다. • 메틸렌블루(methylene blue) 희석액: 발색이 선명해 판별력이 뛰어나다. 계통적 문헌 고찰에 따르면 FEES 수준의 극소량·희석 사용에서 부작용 보고는 매우 드물어 안전하게 활용할 수 있다. • 백색 대조: 우유·요거트 등 유백색 식품을 그대로 사용하거나, 유제품 알레르기·거부감이 있는 환자에게는 제과용 백색 식용색소를 물에 타 유사한 시각 효과를 내는 대체법이 유용하다. 실무 팁 — 염색은 소량부터 단계적으로 사용한다. 과량 투여 시 점막 착색이 남아 이후 시행 단계의 잔류물 판별을 오히려 방해한다. 또한 검사 전 환자·보호자에게 일시적인 청색 대변·소변 가능성을 미리 안내하면 불필요한 문의를 줄일 수 있다.

② Blue dye test와의 개념 구분
기관절개 환자에서 청색 염색 음식·물을 삼키게 한 뒤 기관 흡인물의 착색 여부로 흡인을 간접 확인하는 침상 선별검사를 Blue dye test(Evans blue dye test)라 한다. 간편하지만 미량 흡인에 대한 민감도가 낮아 위음성이 흔하므로 FEES를 대체할 수 없다. 반대로 기관절개 환자에서 FEES를 시행하며 청색 염색을 함께 사용하면, 내시경으로 흡인을 직접 확인하는 동시에 기관 흡인물의 착색으로 이를 교차 검증할 수 있어 두 방법의 장점을 결합할 수 있다.

③ 실제 음식물 사용의 이점
환자가 일상에서 실제로 먹는 질감(물, 미음, 죽, 밥 등)과 평소 복용하는 알약을 그대로 검사에 적용할 수 있다는 점이 VFSS 대비 결정적 강점이다. IDDSI 단계에 따라 안전한 점도에서 시작해 위험도를 높여가는 순서를 원칙으로 한다.

3. 감각 및 분비물 평가와 표준 척도

3.1 후두 감각 신경 검사 (Sensory Testing)

기도 보호의 최후 방어선인 후두 감각 평가는 크게 두 가지로 나뉜다.

FEESST (FEES with Sensory Testing)
전용 2채널 내시경과 보정된 에어펄스 발생기를 사용한다. 피열후두개주름–피열연골 접합부 점막(상후두신경 내지 지배 영역)에 정량화된 압력의 공기 자극을 전달하여, 뇌간 매개 반사인 후두내전근반사(LAR, Laryngeal Adductor Reflex) 유발 역치를 객관적으로 측정한다.

내시경 말단 접촉법 (Touch method — 현재의 임상 표준)
전용 장비 수급의 한계로 임상에서 널리 쓰이는 방식이다. 내시경 원위부 말단으로 후두 주름 점막을 가볍게 접촉(light touch)한 뒤, 성대의 순간적 양측 폐쇄·기침·반사적 삼킴 등 LAR 반응을 정성적으로 평가한다. 연구에 따르면 접촉법이 실제 기도 흡인 위험(PAS 악화)과 유의한 상관관계를 보인다. 이는 VFSS로는 평가하기 어려운 영역이며, 무증상 흡인의 기전을 설명할 수 있는 FEES의 핵심적인 임상적 장점이다.

3.2 타액 및 분비물 저류 평가

음식물을 삼키기 전 후두에 고여 있는 분비물의 평가는 연하장애 중증도를 알리는 가장 강력한 단일 전조 지표이다. Murray Secretion Severity Scale이 가장 널리 쓰인다.

최근에는 저류의 위치(site)와 양(amount)뿐 아니라 환자의 감각적 반응 및 자발적 청소 동작(response)까지 함께 수치화하여 흡인성 폐렴 발생을 더 정확히 예측하는 New Zealand Secretion Scale(NZSS)의 활용도가 높아지고 있다.

3.3 필수 평가 척도

삼킴의 생리적 흐름을 순차적으로 점수화한다.
조기 유출(Spillage) → 삼킴 반사 유발(Reflex) → 기도 침습(PAS) → 잔류물 축적(Residue) → 자발적 청소(Clearing)

Penetration–Aspiration Scale (PAS)
VFSS를 위해 고안되었으나 FEES에도 그대로 적용되는 8점 척도이다. 볼루스가 성대 상부 전정에 머무는지(침습), 성대 하부로 하강하는지(흡인)를 구분하고 배출 노력 유무에 따라 1점(이상 없음)~8점(반응 없는 무증상 흡인)을 부여한다. FEES에서는 미세 침습이 더 예민하게 포착되므로 VFSS보다 PAS가 다소 엄격하게(높게) 판정되는 경향이 있다.

Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale (YPRSRS)
삼킴 후 남은 인두 잔류물의 부피를 정량화한다. 해부학적 랜드마크 이미지를 기준으로 후두개곡(valleculae)과 이상와(pyriform sinus)를 각각 독립적으로 평가하며 None(1) – Trace(2) – Mild(3) – Moderate(4) – Severe(5)로 분류한다. 3단계 이상은 인두 수축 효율의 유의한 저하를 의미한다. 잔류물의 청소 능력까지 함께 보려면 BRS(Boston Residue and Clearance Scale)를 병용한다.

Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale (FEDSS)
주로 급성기 뇌졸중 환자의 조기 분류를 위해 개발된 1~6점의 계층적 중증도 척도이다. 타액 삼킴 시의 침습 여부에서 시작해 퓨레 → 액체 → 연식 순으로 안전성을 단계 검증하고, 그 결과를 식이 처방과 비위관 유지 여부에 즉시 매핑해 준다. 급성기 뇌졸중에서 흡인성 폐렴 발생과 기관삽관 필요성을 예측하는 독립 인자로 검증되었다.

4. 질환별·세팅별 특수 프로토콜

FFEES가 VFSS와 차별화되는 또 하나의 강점은, 연하장애의 중증도 평가에 그치지 않고 특정 질환에서 나타나는 특징적이고 변동성 있는 연하 패턴을 검사 중 직접 유발·관찰할 수 있다는 점이다. 반복 삼킴에 따른 피로, 약물 투여 전후의 즉각적 반응, 분비물 처리 및 실제 약제 삼킴 등을 확인함으로써 일반적인 연하평가만으로는 판단하기 어려운 질환의 감별진단과 치료 전략 수립에 중요한 단서를 제공할 수 있다.

5. FEES 전문가가 되기까지 — 교육, 수련, 러닝 커브

“내시경을 비강에 넣을 줄 안다”는 것과 “FEES를 올바르게 수행하고 판독한다”는 것은 질적으로 다른 영역이다. 유럽연하장애학회(ESSD)를 비롯한 국제 학회들은 술기의 오남용과 오독을 방지하기 위해, 이론 교육 → 실습 워크숍 → 감독하 수련 → 평가로 이어지는 단계적 인증 프로그램을 운영하고 있다. 어느 경우든 훈련 이력과 누적 증례 수를 문서화하는 것이 바람직하다.

러닝 커브(Learning Curve)
FEES는 삽입 술기, 해부 판별, 즉각적 위험 인지, 검사 중단 판단을 동시에 수행해야 하는 실시간 침습 검사이며, 따라서 분명한 학습곡선을 형성한다. 수련은 다음 단계를 밟는 것이 원칙이다. 1. 이론 교육 — 해부·생리, 척도, 감염관리, 합병증 대응 2. 관찰(observation) — 숙련자의 검사 참관 및 판독 동석 3. 직접 감독하 시행 — 숙련자 입회하에 술기 수행 4. 간접 감독하 시행 및 판독 신뢰도 검증 — 숙련자와의 평가 일치도 확인 5. 독립 시행 및 정기적 질 관리 주의할 점은, 위험이 가장 높은 시점이 반드시 수련 시작 직후는 아니라 오히려 술기가 손에 익어 “이제 익숙해졌다”고 느끼는 시기에 전신 상태 확인이나 진입 시의 주의가 느슨해지고, 난이도 높은 환자군에 보다 공격적으로 접근하기 쉽다는 보고가 있었다. 지속적으로 기초 안전 수칙을 의식적으로 재점검하는 태도가 필요하다.

6. 고난도 임상 환경 대처법과 합병증 안전 대책

6.1 중환자실 및 거동 불편 환자의 포지셔닝

• 이상적 자세: 상체를 최대한 세운 직립 좌위(upright sitting). 실제 식사 행동의 생리를 가장 잘 반영한다. • ICU 침상 극복: 인공호흡기 장착 등으로 좌위가 불가능하면 침상 등받이를 최소 30~45도 이상 올린 반좌위에서 시행하고, 해당 자세 조건을 판독문에 반드시 명시한다.

6.2 검사자의 위치와 양손 조작 수련

검사자, 환자 안면, 모니터가 삼각 구도를 이루어 시선 이동을 최소화해야 한다.
양손 훈련(left & right-hand training)의 필요성 — 편마비, 비중격 만곡으로 한쪽 비강만 사용 가능한 경우, 또는 중환자실 침상 배치상 한쪽 방향에서만 접근이 가능한 경우가 상존한다. 오른손잡이라도 왼손으로 내시경 손잡이를 잡고 앵글을 조절하는 훈련을 반복하고, 좌·우 비강 양방향 진입법을 균형 있게 습득해야 불필요한 점막 마찰이나 조직 손상 없이 안정적 시야를 확보할 수 있다. 접근 방향이 바뀌면 화면의 방위(orientation)도 달라지므로, 해부학적 방위 감각을 유지하는 훈련을 함께 해야 한다.

6.3 합병증 예방 및 관리

비출혈(Epistaxis)
가장 흔한 합병증이나 발생률은 낮다. 삽입 전 비강 통기성을 확인하고, 저항이 가장 적은 경로를 따라 부드럽게 진입하며, 저항이 느껴지면 즉시 반대측으로 전환한다. 지혈 물품과 비강 패킹을 손이 닿는 위치에 준비한다. • 국소마취제(리도카인): 연하 감각을 둔화시켜 판독 오류를 유발할 수 있으므로, 필수적인 경우가 아니면 사용하지 않는 것이 권고 추세이다. 사용하더라도 비강 입구에 최소량만 적용한다.

항응고제·항혈소판제(NOAC/DOAC, aspirin, DAPT 등) 복용 환자
FEES의 금기가 아니다. 강력한 항혈전 요법 중인 급성 뇌졸중 환자에서도 FEES로 인한 유의한 비출혈 증가는 보고되지 않았다. 따라서 검사만을 목적으로 항혈전제를 임의 중단해서는 안 된다. 다만 출혈 성향이 높을 수 있음을 인지하고 내시경 조작을 더 미세하게 제어하며, 사전 설명과 동의를 확보한다.

후두경련(Laryngospasm)
드물지만, 내시경 말단이 성대나 주변 조직을 강하게 자극하거나 액체 볼루스가 급격히 기도로 유입될 때 반사적으로 유발될 수 있다. 성대 점막을 목적 없이 접촉하지 않는 것이 원칙이며, 발생 시 즉시 내시경을 완전히 제거하고 환자를 안정시킨 뒤 산소포화도 감시와 흡인 장비로 신속히 대응한다.

심한 흥분 및 비협조(Severe agitation)
급성 섬망, 인지 저하, 중증 치매 환자는 삽입 시 강하게 저항할 수 있고, 갑작스러운 두부 움직임은 점막 손상이나 출혈로 이어질 수 있다. 진정 없이 시행하는 검사이므로 보조 인력을 확보하고, 내시경을 즉시 후퇴시킬 수 있는 손 위치를 유지한다. 협조가 전혀 되지 않는 경우 무리하게 강행하지 말고 검사를 보류하거나 대체 평가를 선택하는 결단이 필요하며, 중단 기준을 사전에 정해 두는 것이 안전의 핵심이다.

7. 결론

FEES는 환자의 코에 가는 내시경을 넣어 흡인 여부를 확인하는 "간단한 스크리닝 도구"가 아니다. 움직이는 후두 생리의 디테일을 포착하는 정밀 관찰 장치이며, 복잡한 신경계 연하장애의 기전을 감별해 내는 임상가의 무기이다.
같은 연성 후두내시경을 사용하지만, 이비인후과에서 시행하는 후두내시경 검사와 FEES는 목적이 다르다. FEES는 삼킴이라는 기능(function)이 시간에 따라 전개되는 과정을 판독하는 검사다. 보아야 할 대상, 판독의 기준, 적용하는 척도, 검사 프로토콜이 모두 다르기 때문에, 내시경 기술에 이미 익숙한 임상가라 하더라도 FEES는 반드시 별도의 숙지와 훈련을 거쳐야 한다.
올바른 장비 세팅, 프레임 단위의 엄격한 영상 판독, 질환별 특수 프로토콜의 유연한 활용, 그리고 감염과 안전을 통제하는 성숙한 술기가 결합할 때, 비로소 FEES는 신뢰할 수 있는 임상 도구가 된다.