연하장애 환자를 진료할 때 가장 중요한 질문 중 하나는 “안전하게 삼킬 수 있는가?”이다. 특히 침투(penetration)와 흡인(aspiration)을 정확하게 확인하기 위해서는 기기를 이용한 객관적인 연하평가가 필요하다.

그동안 videofluoroscopic swallowing study (VFSS)는 연하장애 진단의 표준검사(gold standard)로 자리 잡아 왔다. VFSS는 조영제를 포함한 음식물을 삼키는 과정을 X-ray 투시검사로 관찰하여 구강 준비기부터 구강기, 인두기, 경부 식도기에 이르는 연하의 전 과정을 평가할 수 있다. 연하 관련 구조물의 움직임과 음식물의 이동을 동시에 관찰하여 연하장애가 발생하는 기전을 분석할 수 있다는 점이 가장 큰 장점이다. 반면 검사실로 환자가 이동해야 하고 방사선 노출이 있으며, 거동이 불편하거나 반복적인 평가가 필요한 환자에서는 제한이 있을 수 있다.

Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES)은 굴곡형 내시경을 비강을 통해 삽입하여 인두와 후두를 직접 관찰하면서 다양한 성상의 음식물을 삼키게 하는 검사이다. 방사선 노출이 없고 침상에서도 시행할 수 있으며, 필요에 따라 여러 차례 반복하여 평가할 수 있다는 장점이 있다. 특히 인두와 후두를 직접 관찰하기 때문에 분비물 저류, 인두 잔여물, 침투와 흡인을 자세히 확인할 수 있다. 반면 구강기와 식도기를 직접 평가하기 어렵고, 실제 삼킴이 발생하는 짧은 순간에는 white-out으로 인해 음식물의 이동을 직접 볼 수 없다는 한계가 있다.

VFSS와 FEES는 경쟁하는 검사가 아니다

두 검사를 비교할 때 중요한 것은 어느 검사가 더 우수한지를 가리는 것이 아니라 각 검사가 서로 다른 정보를 제공한다는 점이다. VFSS가 구강기부터 식도기까지 연하의 전체적인 생리와 장애 기전을 파악하는 데 강점이 있다면, FEES는 인두와 후두를 가까이에서 직접 관찰하면서 실제 침투, 흡인 및 잔여물을 확인하는 데 강점이 있다.

필자가 대한연하장애학회지에 보고한 연구에서는 연하곤란 환자를 대상으로 FEES와 VFSS를 시행하고 결과를 비교하였다. 동일한 식이 성상과 용량을 사용하였으며, FEES에서는 색소로 식이를 구별하여 침투와 흡인, 잔여물을 관찰하였다. 또한 후두 점막을 자극하여 laryngeal adductor reflex를 확인함으로써 VFSS에서는 평가하기 어려운 후두 감각에 대한 평가도 시행하였다.

두 검사의 결과는 완전히 일치하지 않았다. 침투에 대한 일치도는 상당한 수준이었으나, 흡인과 잔여물에서는 낮은 일치도를 보였다. 이는 두 검사가 동일한 연하 현상을 단순히 다른 방법으로 보여주는 것이 아니라, 서로 다른 특성의 정보를 제공할 수 있음을 시사한다.

흡인, 특히 silent aspiration에서는 FEES가 유용할 수 있다

연구에서 가장 주목할 결과는 흡인과 침투에 대한 민감도였다. 흡인에 대한 FEES의 민감도는 86.67%로 VFSS의 60.00%보다 높았으며, 음성예측도 역시 각각 81.82%와 60.00%였다. 침투에 대한 민감도도 FEES 94.12%, VFSS 88.24%였고, 음성예측도는 각각 87.50%와 77.78%였다.

특히 임상적으로 의미 있는 결과는 silent aspiration이었다. 흡인이 발생해도 기침 등의 반응을 보이지 않았던 6례 가운데 FEES에서는 5례를 확인한 반면 VFSS에서는 3례를 확인하였다. FEES에서는 내시경으로 인두와 후두의 해부학적 구조를 직접 관찰하고, 색소로 표지한 음식물이 삼킴 후 후두나 기도에 남아 있는지를 확인할 수 있어 미세한 흡인을 발견하는 데 도움이 되었을 것으로 생각된다.

FEES의 또 다른 특징은 후두 감각과 기도 보호반사를 평가할 수 있다는 점이다. 본 연구에서는 피열연골 부위의 점막을 자극하여 후두 내전반사를 확인하였다. 이는 단순히 “흡인이 있는가?”를 확인하는 것을 넘어, 음식물이 기도로 들어왔을 때 환자가 이를 감지하고 적절한 보호반응을 보일 수 있는지를 평가하는 데 추가적인 정보를 제공할 수 있다.

그렇다면 어떤 환자에서 FEES를 선택할 것인가?

VFSS가 연하장애 평가의 중요한 표준검사라는 점에는 이견이 없다. 그러나 모든 환자에서 VFSS만으로 충분한 것은 아니다. 흡인 위험이 높거나 silent aspiration이 의심되는 환자, 거동이 불편하여 검사실 이동이 어려운 환자, 반복적인 연하평가가 필요한 환자에서는 FEES가 특히 유용할 수 있다. 또한 인두의 분비물과 잔여물, 후두의 구조와 운동, 감각기능을 직접 평가해야 하는 경우나 두경부암 환자에 있어서도 FEES의 장점이 크다.

반대로 구강기 장애가 의심되거나 구강기부터 식도기까지 음식물 이동과 연하 관련 구조물의 움직임을 종합적으로 평가하여 연하장애의 기전을 파악해야 하는 경우에는 VFSS가 더 많은 정보를 제공한다. 또한 FEES에는 white-out이라는 고유한 한계가 있어 삼킴 순간 빠르게 발생하는 흡인을 놓칠 가능성도 고려해야 한다.

따라서 “VFSS와 FEES 중 어느 검사가 더 좋은가?”보다는 “이 환자에게 지금 필요한 정보를 어느 검사가 더 잘 보여주는가?”를 묻는 것이 중요하다. VFSS가 연하의 전체 과정을 보여준다면 FEES는 인두와 후두에서 일어나는 현상을 직접적이고 반복적으로 관찰할 수 있다. FEES가 흡인과 침투에 높은 민감도를 보이고 후두 감각에 대한 추가적인 정보를 제공한다는 점은 임상적으로 주목할 가치가 있다. 논문의 결론처럼 두 검사는 각각 다른 장점과 한계를 가지므로 환자의 상태와 검사의 목적에 따라 선택적으로 또는 상호보완적으로 활용하는 것이 바람직하다.

연하장애 평가의 패러다임도 이제 하나의 ‘gold standard’를 모든 환자에게 적용하는 것에서 나아가야 한다. 환자의 질환과 상태, 그리고 임상적으로 해결해야 할 질문에 따라 VFSS와 FEES를 적절하게 선택하는 것, 이것이 보다 환자 중심적인 연하장애 정밀진단으로 나아가는 방향일 것이다.