들어가며: 병원 밖의 연하장애

연하장애는 병원 안에만 있지 않습니다. 요양시설에 사는 노인의 40–68%가 구인두 연하장애를 겪는 것으로 보고되며, 흡인성 폐렴과 질식, 탈수와 영양불량이 그 뒤를 따릅니다.1 그런데 이 환자들이 FEES나 VFSS 같은 기계적 검사를 받으려면 병원까지 와야 합니다. 이동 자체가 부담인 데다 동행할 인력을 구하기 어렵고, 낯선 환경에서 낯선 음식으로 하는 검사가 평소 식사를 그대로 보여주지 못한다는 한계도 있습니다.1,2 호주 요양시설 언어치료사를 대상으로 한 조사에서는 응답자의 91%가 적시에 검사를 받지 못하면 식이가 필요 이상으로 제한된다고 답하였습니다.2 검사를 받지 못한 채 걸쭉한 음료와 갈아 만든 식사가 몇 해째 이어지는 모습은 국내 요양시설에서도 낯설지 않을 것입니다.

이 글에서는 이러한 간극을 메우려는 시도인 mobile FEES에 관한 최근 문헌을 살펴보고, 검사 결과가 실제 식사와 돌봄으로 이어지려면 무엇이 더 필요한지, 그리고 국내에서는 어떤 점을 고려해야 할지 정리해 보고자 합니다.

환자에게 찾아가는 검사, mobile FEES

Mobile FEES는 휴대 가능한 내시경 장비를 이용하여 요양시설이나 장기요양기관 등에서 연하 기능을 평가하는 서비스 모델로, 환자를 병원으로 이동시키지 않고 익숙한 환경에서 실제 식사와 유사한 조건으로 평가할 수 있다는 장점이 있습니다. 최근 연구에서는 요양전문간호시설에서 mobile FEES를 시행한 결과가 보고되었으며, 검사 결과에 따라 식이와 액체 점도 처방이 변경되는 등 실제 환자 관리에도 영향을 미칠 수 있음이 확인되었습니다.3 구체적으로 Hopkins-Rossabi 등은 미국의 한 mobile FEES 업체가 17개 주의 요양전문간호시설에서 한 달 동안 시행한 952건의 검사 보고서를 분석하였습니다.3 검사 전 비경구 영양만 받던 입소자의 76%가 검사 후 경구 섭취를 권고받았고, 묽은 액체를 권고받은 비율은 32%에서 68%로, 일반식은 18%에서 34%로 늘었습니다. 더 제한적인 식이로 바뀐 경우는 5% 남짓이었습니다. 급성기 병원에서 상태가 가장 나쁠 때 정해진 식이 처방이 시설로 옮겨진 뒤 재평가 없이 유지되는 일이 많다는 점을 생각하면, 검사에 대한 접근성 자체가 환자의 식사와 삶의 질을 바꿀 수 있음을 보여주는 결과입니다.

요양시설에서 일하는 언어치료사(SLP)를 대상으로 한 연구에서는 이동에 따른 시간과 비용을 줄이고, 익숙한 환경과 평소 섭취하는 음식으로 연하 기능을 평가할 수 있으며, 보다 신속한 검사가 가능하다는 점이 주요 장점으로 제시되었습니다.2 아직 서비스의 효과와 비용효과성, 장기적인 임상 결과에 대한 근거는 충분하지 않지만, 이동이 어려운 고령 환자에게 연하평가의 접근성을 높이고, 실제 생활환경에서 환자 중심의 연하관리를 가능하게 한다는 점에서 향후 활용 범위가 더욱 확대될 가능성이 있습니다.

FEES 검사 소견을 실제 식사로 연결하는 다학제 협업

검사가 익숙한 환경에서 이루어졌다고 해서 결과가 저절로 식사로 이어지지는 않습니다. 검사에서 정한 식사 방법이 환자의 생활 속에서 지켜지려면 연하 기능 외에 살펴야 할 것이 적지 않습니다. 환자가 스스로 식사할 수 있는지, 필요한 도움을 받을 수 있는지, 상태가 달라졌을 때 다시 평가받을 수 있는지가 그것입니다. 국내 구인두 연하장애 진료지침도 영양 중재와 구강관리를 권고하고 합병증 예방을 위한 다학제적 접근을 조건부로 제안하고 있어,5 FEES에서 얻은 정보는 이러한 관리 과정 안에서 함께 해석할 때 비로소 의미를 갖습니다.

Barber 등은 남아프리카공화국의 한 민간병원에서 이비인후과 의사 1명과 언어치료사 3명이 FEES 서비스를 함께 구축한 경험을 돌아본 질적 연구를 발표하였습니다.4 이 보고에서 눈여겨볼 부분은 검사 도입과 협업 방식 마련이 별개가 아니라 하나의 과정이었다는 점입니다. 검사 소견을 어떻게 공유하고 각 직종이 어떤 역할을 맡을지 조정하는 일, 인력과 장비의 제약을 헤쳐 나가는 일, 검사의 필요성을 병원 안팎에 알리는 일이 서비스 운영의 핵심 과제로 제시되었습니다.4 병원 안에서도 이러한데, 검사자가 시설을 찾아가 검사만 하고 떠나는 구조에서는 협업의 틀을 더 의식적으로 설계해야 합니다.

검사 중 효과가 있었던 자세나 보상 전략도 환자가 평소 식사에서 수행할 수 있어야 의미가 있습니다. 의료진과 재활 전문가가 식이와 재활 방향을 정하더라도, 현장에서 음식을 준비하고 식사를 돕는 사람이 그 내용을 이해하지 못하면 적용하기 어렵습니다. 간호사와 영양사, 돌봄 인력이 관찰한 섭취량과 식사 중의 어려움을 다시 진료팀에 전달하는 과정도 필요합니다. 환자가 원하는 식사와 보호자가 제공할 수 있는 도움을 함께 고려해야 하는 이유입니다.

Mobile FEES의 공중보건적 의의

공중보건적 관점에서는 mobile FEES 서비스의 실제 구현 가능성과 의료자원 활용을 평가하려는 연구도 이루어지고 있습니다. 호주 요양시설에서 시행된 onsite mobile FEES 연구에서는 검사의 임상적 유용성과 수용도뿐 아니라 의료진의 소요시간, 이동시간 및 검사에 필요한 비용을 함께 평가하여, 병원 밖 연하검사 서비스의 실현 가능성을 검토하였습니다.1 이러한 연구는 mobile FEES가 연하검사의 접근성을 높이는 것을 넘어 의료서비스의 효율성과 형평성을 개선할 가능성을 보여준다는 점에서 의미가 있습니다. 폐렴 발생, 입원율, 영양 상태, 삶의 질 및 비용효과성과 같은 장기적인 성과에 대한 근거가 축적된다면, mobile FEES는 병원과 지역사회를 연결하는 연하장애 관리의 새로운 서비스 모델로서 그 역할을 더욱 넓혀갈 수 있을 것입니다.

국내에서 고려할 점

국내에서도 요양시설과 재가에서 지내는 고령 연하장애 환자가 늘고 있고 지역사회 통합돌봄이 제도화되는 상황이어서, 병원 밖 연하평가에 대한 요구는 커질 것으로 보입니다. 다만 mobile FEES를 도입하려면 몇 가지를 먼저 정리해야 합니다. 첫째, 검사를 누가 어떤 자격으로 시행하고 판독할지, 시설 밖 검사의 수가와 책임 범위를 어떻게 정할지에 대한 제도적 논의가 필요합니다. 둘째, 휴대형 장비의 소독과 관리, 응급 상황 대응 절차, 검사 공간 확보 등 시설 측의 준비가 필요하며, 호주 연구에서도 의뢰 기준과 기반 시설, 운영 체계에 관한 지침이 서비스 정착의 조건으로 제시되었습니다.1 셋째, 검사 결과가 시설의 식사 제공과 돌봄 인력의 실천으로 이어지도록 결과 전달 방식과 재평가 시점을 미리 정해 두어야 합니다. 이비인후과 의사로서 한 가지 덧붙이면, 호주 모델처럼 이비인후과가 검사 현장에 매번 있지 않더라도 구조적 이상 소견에 대한 자문과 검사자 교육을 맡는 방식은 국내에서도 현실적인 역할 분담이 될 수 있을 것입니다.
폐렴 발생, 입원, 영양 상태, 삶의 질과 같은 결과 지표를 함께 수집하여 국내 근거를 쌓아 가는 일도 남아 있습니다. 검사에서 정한 식사가 환자의 생활 속에서 지켜지는 것, 그것이 찾아가는 검사가 향해야 할 목표일 것입니다.