관상동맥 중재시술시 혈관 내 영상은 병변 전처치, 적절한 크기와 길이의 스텐트 선택, 스텐트 확장 평가, 급성 합병증 여부 확인 등에 도움을 준다. 대표적인 혈관 내 영상 검사로 혈관 내 초음파 (Intravascular ultrasound, IVUS)와 광간섭단층촬영(Optical coherence tomography, OCT) 이 있다. IVUS는 초음파를 사용하고 OCT는 광신호 (근적외선)를 사용하며, 둘의 파장 차이 (초음파 35-80 μm, 근적외선 1.3 μm)에서 두 영상 기법의 차이가 발생한다. OCT의 근적외선은 파장이 짧아 축방향 해상력이 우수하여 혈관의 각 층, 석회화 병변, 스텐트 등을 명확하게 구분할 수 있다. 스텐트 삽입 후 malapposition이나 dissection 확인에 유리하고, 특히 스텐트 재협착 병변에서 병변을 평가하는데 유용하다. 하지만, 연조직을 투과하는 능력이 떨어져 혈관 벽의 평가가 어려운 경우가 있고, 조영제 등을 이용한 혈액 제거가 필요하다. IVUS는 상대적으로 파장이 길어 전체 혈관을 평가할 수 있고, 혈액 제거가 필요하지 않기 때문에 CTO, ostial lesion 혹은 no-reflow 나 dissection 혈액 흐름이 없는 경우, 만성 신질환 환자에서 유용하다1.
OCTIVUS 연구는 두 영상 기법의 효과와 안전성을 비교한 다기관, 연구자 주도, 무작위 배정 임상시험으로, 2018년에서 2022년까지 대한민국 8개 기관에서 관상동맥중재시술을 시행하는 2,008명의 환자를 OCT 유도 또는 IVUS 유도군으로 1:1 무작위 배정하였다. 일차 평가 변수는 등록 후 1년간 발생한 심장 원인 사망, 표적혈관 관련 심근경색, 허혈로 인한 표적혈관 재개통술의 복합 사건이었으며, 이를 통해 OCT 유도 시술의 비열등성을 입증하고자 하였다. 1년 시점에서 OCT 군에서 1,005명 중 25명 (Kaplan-Meier 추정치 2.5%), IVUS 군에서 1,003명 중 31명(3.1%)에서 일차 평가변수가 발생하여 OCT 군의 비열등성이 입증되었고 (Hazard Ratio [HR]=0.91, 95% Confidence interval 0.63-1.30, P for noninferiority<0.001), 최대 추적 기간 분석에서도 일관된 결과를 보였다 (중간값 2년, OCT 군 5.8% vs. IVUS 군 6.1%, HR=0.91, 95% CI=0.63-1.30).조영제 사용량은 OCT 군이 더 많았지만 (238.3 mL vs. 199.8 mL, P<0.001), 신독성 발생률은 양군이 비슷했다 (1.4% vs. 1.5%, P=0.85). 주요 시술합병증 발생률은 OCT 군에서 더 낮았지만 (2.2% vs. 3.7%, P=0.047), 영상시술 관련 합병증은 양군 모두에서 관찰되지 않았다. 당뇨나 급성관동맥증후군 환자, 좌주간지, 분지, 미만성, 석회화 병변 등의 고위험군 하위분석에서도 두 군 사이에 유의한 차이는 발견되지 않았다. OCTIVUS 연구 환자 중 복잡 병변을 가진 1475명의 환자를 대상으로 한 사후 분석에서도 두 영상 기법은 동등한 성적을 보였고 (시술 2년 후 목표혈관실패율, 6.5% vs. 7.4%, P=0.50, as-treated analysis), IPTW 및 Overlap propensity score weighting 등의 방법으로 기저 인자를 보정하였을 때도 마찬가지였다. 조영제 사용량은 OCT 군이 더 많았지만, 신독성 발생률은 양군에서 비슷했고 (1.9% vs. 1.5%, P=0.46), 주요 시술합병증 발생률은 OCT 군에서 더 낮았다 (1.7% vs. 3.4%, P=0.03). 그동안, 상대적으로 최근에 개발된 OCT가 기존의 표준으로 여겨지던 IVUS와 비교하여 효과적이고 안전한 지에 대한 근거가 부족했었다. ILUMIEN-32, OPINION3 등의 연구가 두 기법을 비교했지만, 소규모 연구이고, 고위험 환자 혹은 복잡병변 시술을 제외한 점이 한계로 지적되었다. OCTIVUS는 최소한의 제외기준 (ST 분절 상승 심근경색, 투석을 하지 않는 중증 신부전, 중증 심부전 환자) 만을 적용한 모든 시술 환자에서 두 기법을 비교함으로써, OCT와 IVUS의 동등성을 더욱 강력하게 입증하였다.
무엇보다 중요한 것은, 복잡병변 관상동맥중재시술시 혈관내 영상기구를 적극적으로 사용하는 것이다. 좌주간지, 분지, 미만성 병변, 만성완전협착병변 등의 복잡병변에서 혈관내 영상기구의 사용이 환자의 예후를 호전시킨다는 것은 기존 연구들에서 확인되었으며4-6, 미국 및 유럽 진료지침도 선택된 병변의 스텐트 최적화를 위해 혈관내 영상을 사용할 것을 권고하고 있다 (IIa, B)7,8. 본 연구의 낮은 심장사건 발생률 또한 혈관내 영상기구 사용의 효과를 반증하는 근거라고 할 수 있겠다. OCTIVUS 연구 결과를 토대로, OCT 또는 IVUS 중 어느 것이라도 시술자가 더 익숙하고, 더 잘 할 수 있는 영상기법을 골라서 사용한다면, 시술 후 환자의 예후를 개선시킬 수 있을 것이다.
[그림 1]OCTIVUS 연구 결과
[그림 2] 복잡 병변을 대상으로 한 사후 분석 결과
1. Maehara A, Matsumura M, Ali ZA, et al. IVUS-Guided Versus OCT-Guided Coronary Stent Implantation: A Critical Appraisal. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Dec;10(12):1487-1503.
2. Ali ZA, Maehara A, Genereux P, et al, ILUMIEN III: OPTIMIZE PCI Investigators. Optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and with angiography to guide coronary stent implantation (ILUMIEN III: OPTIMIZE PCI): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10060):2618–2628.
3. Kubo T, Shinke T, Okamura T, et al. Optical frequency domain imaging vs. intravascular ultrasound in percutaneous coronary intervention (OPINION trial): one-year angiographic and clinical results. Eur Heart J. 2017 Nov 7;38(42):3139-3147.
4. Hong S-J, Kim B-K, Shin D-H, et al. Effect of intravascular ultrasound–guided vs angiography-guided Everolimus-eluting stent implantation. JAMA. 2015;314(20):2155.
5. Kang D-Y, Ahn J-M, Yun S-C, et al. Long-term clinical impact of intravascular ultrasound guidance in stenting for left main coronary artery disease. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2021;14(10).
6. Lee JM, Choi KH, Song YB, et al. Intravascular Imaging-Guided or Angiography-Guided Complex PCI. N Engl J Med. 2023 May 4;388(18):1668-1679.
7. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022 Jan 18;79(2):e21-e129.
8. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165.