고도화된 언어를 구사하기 위해 최적화된 사람의 조음기관은 상부식도 괄약근을 통해 먹을 때만 음식이 식도로 내려갈 수 있도록 진화되어 왔다. 다시 말하면 삼키지 않을 때는 열리지 않고, 삼키는 과정에서는 원활하게 열려야 하는데, 비단 뇌신경 기능에 의해 근육이 열리고 닫히는 과정 이외에도 설기저부와 인두근육의 강한 힘으로 음식을 식도로 보내주는 것과 함께, 후두가 전상방으로 들어올려져야만 식도입구가 원활하게 열리고 닫히게 된다. 특이한 점은 더 있는데, 모든 근육은 자극이 되면 수축하는 것이 일반적이지만 식도 입구부위의 윤상인두근은 평소에는 수축하고 있다가 자극이 되면 이완되는 반대의 현상이 일어난다. 따라서, 수많은 연하장애의 원인이 최종적으로 나타내는 현저한 현상이 음식이 식도입구로 통과되지 못하고 잔류음식물이 남게 되는 현상이다. 즉, pure 한 cricopharyngeal dysphagia 는 물론 다른 원인의 연하장애중 선택적인 경우에서 이러한 식도입구부 잔류 음식물을 완화 시키기 위한 보톡스 주입이 효과적일 수 있다.

보톡스 주입은 다양한 방법으로 가능하다. 구강을 통해 윤상인두근에 접근하는 방법은 주로 전신마취 하에서 후두 뒤쪽의 윤상인두근을 확인하여 주입하는데, 후두뒤쪽에서 둔턱처럼 불룩 나온 부분이 윤상인두근으로 쉽게 확인할 수 있으며, 저자의 경우 50-100unit를 양측으로 여러 군데 point를 잡아 주입한다. 본 방법은 쉽게 윤상인두근에 접근할 수 있으나, 전신마취가 필요한 단점이 있다.

그림 1. 전신마취 하 보톡스 주입

저자의 경우, 근전도 하에서 보톡스 주입을 시행하고 결과를 보고하였는데 전신마취가 필요치 않아 고령, 전신상태가 좋지 않은 환자에서 유용하다. 주입방법은 누운 자세에서 윤상연골을 만져서 확인하고 시술자 쪽으로 rotation 시켜 윤상인두근이 시술자 쪽에 가깝게 접근하도록 한다. 이후 근전도 needle을 윤상연골을 따라 긁고 내려가는 느낌으로 needle을 진행하다 보면 recruitment 가 급격히 증가하는 순간이 있는데, 윤상인두근은 유일하게 평상시 수축하고 있는 주변 근육과 다른 특징이므로, 이 근육이 윤상인두근임을 추정할 수 있다. Needle의 위치를 살짝 바꾸면서 동일한 recruitment (resting시 증가, 삼킬 때 소실, 목소리낼 때 변화없음 등) 를 보이는 여러 point에 주입하며 저자는 일반적으로 일측만 시행하며 (양측 성대마비 위험이 없도록) 50 unit 주입한다.

그림 2. EMG-guided 보톡스 주입술

그러나, 기대만큼 보톡스 주입의 효과가 없는 경우도 적지 않으므로, 시술 전 적응증 선정과 환자 설명이 중요하다.