혈관재개통술이 불가능한 불응성 협심증환자의 치료는 임상의들에게 여전히 힘겨운 과제이다. 그럼에도 이들 환자에 대한 치료는 지난 수십년 다른 심혈관 질환에 대한 치료의 발전과 비교할 때 매우 실망스러운 성과를 보이고 있다. 증상 개선의 효능이 인정되는 치료법으로 ranolazine 등 일부 약제가 추천되고 있는 정도로, 현재 국내에서 임상에서 불응성 협심증의 치료를 사용할 수 있는 선택은 nitrate, beta blocker, calcium channel blocker등의 잘 알려진 항협심증 약제 외에 nicorandil, trimetazidine 정도이다. 그간 연구가 되어 왔던 transmyocardial revascularization, 세포치료, neural modulation 등은 효능에 대한 평가가 충분히 이루어지지 않은 상태이거나, 효능이 뚜렷하지 않아 임상현장에서의 적용이 불가능한 상태이다.
이 같은 제한적인 선택만이 가능한 불응성 협심증의 치료에 새롭게 가능성을 제시한 결과가 Verheye 등에 의해 보고되었다. The Coronary Sinus Reducer for Treatment of Refractory Angina 연구에서는 경피적으로 coronary sinus의 내경을 축소시키는 도구를 삽입함으로써 심근 관류압을 증가시키고, 불응성 협심증 환자 (104명)의 협심증을 유의하게 감소시킬 수 있음을 이중-맹검 위약 대조군 연구를 통해 보고하였다. (증상 개선 35% vs. 15%: p=0.02) 그럼에도 불구하고 연구에서는 치료군의 협심증 개선을 뒷받침할 만한 다른 평가변수들의 유의한 개선을 보고하지 못하였는데, 운동가능 시간, 허혈이 나타날 때까지의 운동 시간 등의 지표에서는 치료군과 대조군간의 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 비교적 소규모 연구라는 점을 고려하여도 그 효능에 대한 의문을 갖게 할 수 있는 결과이며, 효능에 대한 대규모 연구에서의 평가가 필수적이라 생각된다. 그리고 불응성 협심증 환자의 예후가 매우 다양하다는 점을 고려한다면 추후 resynchronization therapy 등의 다른 치료에 제한이 될 수 있다는 점, 혈전 예방을 위한 장기적인 항혈전 요법의 필요성, 그리고 관동맥동의 구조상 시술이 가능한 환자가 제한될 수 있다는 점 등의 제한점 또한 추후 치료법의 선택, 평가에 있어 고려되어야 할 것으로 생각된다. 그럼에도 불구하고 매우 제한적인 불응성 협심증의 치료에 새로운 치료법으로 발전될 가능성을 확인했다는 점에서 매우 주목할 만한 결과라 생각된다.
매우 잘 계획되었고, 치료법의 효능을 입증한 연구임에도 불구하고 본 연구는 불응성 협심증 환자의 새로운 치료법 개발 연구의 제한점을 전형적으로 보여주고 있다. 새로운 치료법의 성격상 소규모 연구로 진행될 수 밖에 없다는 제한점부터, 주관적이고 변동성이 큰 협심증의 특성 및 이와 연관된 것으로 생각되는 뚜렷한 위약효과, 경도-중등도인 치료법의 효과 등이다. 이 같은 점에서 새로운 치료법의 평가를 위해서는 단순히 증상의 개선을 입증하는 것뿐 아니라 치료법의 작용기전과 그 효과를 입증할 적절한 평가 변수가 반드시 함께 고려되어야 할 필요가 있다. 한편으로 불응성 협심증의 치료법이 매우 제한적이라는 점을 고려할 때, 새로운 불응성 협심증 치료법의 효능 평가에 협심증의 개선 및 그 기전에 대한 평가 이외에 사망이나 주요 심혈관계 사건의 감소와 같은 전통적인 심혈관계 위험도 감소 효과가 함께 입증되야 하는 수준의 엄정성이 반드시 필요한지에 대해서는 논의가 필요한 부분이라 생각된다.
<Figure from reference 1.>
Reference
- Verheye S, Jolicœur EM, Behan MW, et al. Efficacy of a device to narrow the coronary sinus in refractory angina. N Engl J Med 2015;372:519-27.
- Henry TD, Satran D, Jolicoeur EM. Treatment of refractory angina in patients not suitable for revascularization. Nat Rev Cardiol 2014;11:78-95.
