일반적으로 분획혈류예비력(fractional flow reserve: FFR)에 의한 관상동맥 재관류술의 결정은 안정성 협심증 환자를 대상으로 시행되어왔는데, 이는 FFR의 기본적인 전제가 관상동맥 내로 흐르는 혈류량이 관상동맥압과 정비례하도록 미세혈관의 저항을 최소화한 상태에서 측정될 수 있기 때문이다. 실제로 이런 상황을 만들기 위해 아데노신을 사용하여 미세혈관의 저항이 최소가 되도록 해서 FFR을 측정한다. 하지만 급성관상동맥증후군 환자의 경우 미세혈관 손상이 발생하여 그 당시에 측정한 미세혈관의 저항이 시간이 지나면서 변할 수 있다. 일부에서는 아래 그림의 아래쪽 방향처럼 손상심근의 섬유화가 진행되고 만성심근경색증으로 고착화되어 FFR 값은 시간이 지나도 크게 변하지 않는다. 반대로 미세혈관의 기능장애가 가역적으로 시간이 지나면서 회복될 경우 저항은 줄어들고 생존심근의 양을 늘어나서(그림의 위쪽 방향) 사건 당시보다 혈류의 요구량이 늘어나 FFR 값이 낮아질 수 있다. 이런 이유로 인하여 급성관상동맥증후군 환자는 FFR에 의존한 재관류술 결정에 주의가 필요하고 많이 사용되고 있지는 않았다.
과거 다혈관질환자를 대상으로 한 FAME 연구에서 FFR에 따른 치료결정이 조영술에만 의존한 경우보다 불필요한 시술을 줄이면서 환자의 경과는 더 좋은 결과를 보였는데, 해당 연구에서 급성관상동맥증후군 환자들을 분리하여 분석해 보았을 때도 FFR에 따른 치료 결정이 더 좋은 결과를 보여주었다. 다른 복수의 연구 결과에 따르면 급성관상동맥증후군 환자에서 급성기에도 주요목표혈관 병변이 아닌 동반 병변의 FFR에 의한 치료 방침결정이 추적 FFR 검사에서도 변하지 않았다는 보고가 있었다.
이런 배경하에 시행된 본 연구는 급성심근경색증환자에서 FFR을 이용한 관상동맥 재관류술 결정이 유용할 것인가를 확인하는 연구로 1개 이상의 관상동맥 협착병변을 가지는 350명의 비ST분절상승 급성심근경색증(NSTEMI) 환자들을 무작위배정하고 관상동맥조영술만으로 치료방침을 결정할 때와 FFR≤0.80일 때만 재관류술을 시행할 때를 비교하여 재관류술의 시행 빈도와 1년째 임상 경과를 비교 분석하였다. 결과를 보면 FFR군에서 조영술군에 비해 재관류술을 유예하는 비율이 의미 있게 높았으며(22.7% vs. 13.2%, 95% CI 1.4%-17.7%, P=0.022), 전체 대상환자의 21.6%에서 FFR을 시행하기 전후에 치료 방침이 변하는 것을 관찰할 수 있었다. 1년 추적 시 여전히 FFR군에서 재관류술의 시행 비율이 낮은 경향을 보였으며(79.0 vs. 86.8%, 95% CI -0.2%-15.8%, P=0.054), 그럼에도 불구하고 임상경과나 삶의 질 평가에 차이를 보이지 않았다.
결론적으로 NSTEMI환자를 FFR에 따라 치료 방침을 결정하는 것이 조영술에 의한 치료 결정에 비해 임상경과에 영향을 미치지 않으면서 재관류술을 의미 있게 많이 유예할 수 있고, 특히 환자 5명 중 1명의 비율로 근본적인 치료방침이 바뀔 수 있음을 보여주었다. 본 연구는 NSTEMI에서도 FFR에 따른 치료 방침 결정이 유용함을 무작위 배정 연구를 통해 객관적으로 증명한 최초의 연구라는 의미는 있지만 해석에 있어, 대상 환자수가 350명으로 소규모이고 임상 추적을 1년만 한 결과이므로 주의가 필요하겠다. 또한 흉통 발생에서 조영술 시행까지 평균 3일정도의 시간차가 있으므로 연구결과가 모든 상황의 급성심근경색증 환자들에게 적용되기에 제한이 있다. 현 시점에 판단해 볼 수 있는 임상 적용은 초급성기를 지난 급성관상동맥증후군 환자들에서 FFR에 의거한 치료방침 결정은 비교적 안전하고 유용하여 환자에게 도움을 줄 수 있겠다.
Reference
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