연구배경

당뇨병(diabetes mellitus, DM)은 관상동맥질환(coronary artery disease, CAD)의 발생과 진행에 있어 주요 위험인자이며, 고혈당, 만성염증, 산화스트레스 등으로 인해 조기 죽상경화증 및 혈전 성향(thrombogenicity)에 중요한 역할을 한다. 이러한 병태생리는 내피세포 손상과 혈소판 및 응고계의 활성화를 유도해, 임상사건의 발생으로 이어질 수 있다. 그러나 혈전 생성의 전반적인 진행을 반영할 수 있는 신뢰도 높은 검사법은 여전히 부족하며, 당뇨병 상태와 thrombogenicity의 연관성 및 임상 예후에 대한 연구는 제한적이다.
Thromboelastography(TEG) 검사는 시트르산 처리된 전혈을 이용해 혈전의 형성, 강도(strength), 안정성(stability), 및 융해(lysis) 과정을 동적으로 평가할 수 있는 대표적인 전반적인 지혈 검사(global hemostasis assay)로, 심장수술, 외상, 간이식 등 다양한 임상 상황에서 활용되고 있다. 최근에는 TEG 기반의 혈소판-피브린 혈전 강도(platelet-fibrin clot strength, PFCS) 및 섬유소 용해 활성(fibrinolytic activity)가 심근경색과 밀접한 관련이 있음이 보고되었다. 본 연구는 TEG를 활용하여 당뇨병 상태와 thrombogenicity간의 연관성을 평가하고, 이러한 지표가 고위험 CAD 환자의 장기 예후에 미치는 영향을 분석하고자 하였다.

연구방법

본 연구는 G-NUH 레지스트리(NCT04650529: 경상대병원 레지스트리)에 등록된 CAD 환자 중, TEG 및 당뇨병 관련 데이터가 확보된 2,501명을 대상으로 수행되었다. 당뇨병군은 진단 이력, 공복혈당 ≥126 mg/dL, 또는 HbA1c ≥6.5% 기준에 따라 정의되었다. 관상동맥조영술 검사 전 채혈된 전혈을 사용하여 표준화된 프로토콜에 따라 TEG 분석이 시행되었으며, 주요 지표는 R 시간, K 시간, Angle, MA(Maximal Amplitude), 그리고 LY30이었다. “High PFCS”는 MA ≥68 mm, “low fibrinolysis activity”는 LY30 < 0.2%로 정의하였다. 일차 종료점은 최대 4년까지의 MACE(모든 원인 사망, 비치명적 MI 및 뇌졸중)로 정의하였으며, BARC 기준 type ≥3 출혈은 주요 출혈로 간주하였다.

연구 결과

전체 환자의 38.8%가 당뇨병군이었다. 전체 평균 연령은 65세였고, 남성 비율은 71.3%였으며, 약 60%는 ACS로 내원하였다. 당뇨병군은 비당뇨병군에 비해 고령이며, 고혈압, 흡연, 만성신장질환, 이전 심혈관질환 이력이 많고, 더 많은 수의 관상동맥 스텐트가 삽입되었고 평균 직경은 더 작았다.
TEG 결과, 당뇨병군은 PFCS(MA)와 알파각이 더 높고 LY30은 더 낮아 전반적으로 혈전 발생 성향이 높은 것으로 나타났다. PFCS는 HbA1c와 약한 양의 상관관계를 보였으며, HbA1c가 7.0%까지 증가함에 따라 PFCS도 점진적으로 상승한 후 이후에는 plateau에 도달했다. 4년간 총 240건(9.6%)의 MACE가 발생하였고, 다변량분석에서 “high PFCS”, 당뇨병, 고령, ACS, 만성신장질환 등이 유의한 예후인자로 확인되었다. 특히 당뇨병과 “high PFCS”가 동반된 경우 MACE 발생률이 17.0%로 가장 높았고 (HR: 2.49; 95% CI: 1.77-3.51; P < 0.001), 이 조합은 사망률 (10.5%) 또한 가장 높았다. 반면, 출혈 위험은 PFCS가 낮은 당뇨병 환자에서만 유의하게 증가하였다(HR: 3.39; 95% CI: 1.46-7.88; P = 0.005). 또한, 초기 HbA1c ≥ 7.0%와 MA ≥ 68 mm를 동시에 가진 환자에서 MACE 위험이 뚜렷하게 증가하였다 (HR: 2.18; 95% CI: 1.48-3.21: P < 0.001).

고찰

본 연구는 PCI를 받은 고위험 CAD 환자에서 당뇨병 상태와 PFCS가 장기 예후에 미치는 영향을 평가한 최대 규모의 분석으로, 두 인자의 동시 존재는 가장 불량한 예후와 관련이 있었다. 당뇨병은 전형적인 과응고 상태를 유발하며, TEG 기반의 PFCS는 이러한 혈전성 위험을 반영하는 유용한 병리학적 지표로 확인되었다. 향후에는 PFCS 수준에 기반한 맞춤형 항혈전제 치료 전략 수립이 필요하며, 다중 biomarekr를 활용한 통합적 위험 예측 모델의 개발도 요구된다.

결론

당뇨병 상태는 PFCS와 유의한 연관성을 보였으며, “PFCS” 및 당뇨병(또는 HbA1c > 7.0%)은 각각 독립적으로 MACE 위험을 증가시켰고, 두 인자를 함께 평가할 때 허혈성 및 출혈성 사건의 위험도를 더욱 잘 예측하게 된다. 본 연구는 TEG 기반 맞춤형 항혈전제 전략의 필요성을 시사하며, 이를 입증할 추가 연구가 요구된다.