관상동맥 질환으로 진단받은 환자에서는 low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C)을 낮추기 위한 스타틴 치료는 필수적이다. 스타틴 치료에서 2013년 미국 진료지침에서는 대부분의 연구에서 목표 LDL-C을 정하여 치료성적을 비교한 연구가 거의 없고 스타틴 강도에 따른 임상성적 비교에서 중등도 (moderate) 강도에 비해 고 (high) 강도 스타틴에서 임상 성적 개선되는 연구를 근거로 목표 LDL-C을 정하여 치료하기보다는 부분의 처음부터 고강도 스타틴 사용을 권고한바 있다. 이에 비해 유럽 쪽의 진료 지침에서는 환자의 심혈관계 위험에 따라 LDL-C의 목표를 정하여 스타틴 강도를 조절하는 것을 권고하고 있다. 전자의 경우에 추적관찰에서 LDL-C에 따라서 스타틴 강도를 조절할 필요가 없어 간편할 수 있으며 이제까지의 많은 무작위 연구를 기반했기 때문에 근거가 많다는 장점이 있지만 고강도 스타틴을 장기간 사용할 때 따르는 부작용에 단점이 있을 수 있다.
반대로 목표치에 따라서 스타틴의 강도를 조절하는 경우 환자 맞춤치료의 장점 및 복약 순응도 개선 등의 장점을 생각해 볼 수 있다. 하지만 이러한 두가지 방법에 따르는 장기 임상성적을 비교한 연구는 없었기 때문에 LODESTAR 연구에서는 LDL-C 목표치를 50에서 70 mg/dL로 설정하여 치료하는 treat-to-target 요법과 목표치 없이 고강도 스타틴을 유지하는 high-intensity statin 요법을 비교하고자 하였다. 총 4400명의 관상동맥질환 환자를 무작위 배정하여 2200명은 treat-to-target 요법 군으로 2200명은 high-intensity statin 요법군으로 치료하여 일차 평가 변수인 3년째 총사망 심근경색 뇌졸중 관상동맥재관류 복합사건이 treat-to-target strategy 군에서 3% 차이로 비열등한지를 알아보았다.(그림 1).
[그림 1] LODESTAR 무작위 배정 연구 디자인
양군에서 연구기간 동안에 treat-to-target 요법에서는 고강도 스타틴을 1년, 2년, 3년째 각각 53%, 55%, 56%, high-intensity statin 요법에서는 고강도 스타틴이 이 보다는 더 많은 93%, 91%, 89% 사용되었다. 3년 동안 LDL-C 수치는 평균 69 mg/dL, 68 mg/dL 로 양 군에서 차이를 보이지는 않았다. 일차 평가 변수에서는 treat-to-target 요법군이 8.1%, high-intensity statin 요법군이 8.7%로 treat-to-target 요법군에서 -0.6% 차이를 보였으며, 이는 단측 97.5% 신뢰구간 1.1%로 3%보다 작고 p < 0.001로 비열등하였다 (그림 2). 이차평가변수로는 당뇨발생, 백내장 수술, 스타틴 치료 중단, 간수치 콩팥 수치 상승 등에서는 차이를 보이지 않았으나 당뇨발생, 간수치/콩팥수치 상승 또는 말기신부전 진행의 복합사건은 6.1% 대 8.2%로 treat-to-target 요법에서 통계적으로 유의하게 적었다 (그림 2).
결론적으로 관상동맥 질환을 진단 받은 환자에서 treat-to-target 요법으로 LDL-C 목표치 50에서 70 mg/dL로 치료하는 것이 고강도 스타틴을 목표 없이 사용하는 것과 비교하여 3년 째 총사망 심근경색 뇌졸중 관상동맥재관류 복합사건에서 비열등하기 때문에 각각 환자의 약물에 따르는 스타틴 치료 반응을 보면서 치료하는 방법에 대한 근거를 제시한 연구라 할 수 있다.
[그림 2] 일차 및 이차 평가변수
1. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25)(suppl 2):S1-S45.
2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
3. Hong SJ, Lee YJ, Lee SJ, et al. LODESTAR Investigators. Treat-to-Target or High-Intensity Statin in Patients With Coronary Artery Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(13):1078-1087.