1980년대 이래로 대부분의 급성 관상동맥 증후군 및 돌연사는 혈류 제한이 없음에도 불구하고 지방이 풍부한 관상동맥 동맥경화반(취약성 동맥경화반, vulnerable plaque)의 파열 및 혈전으로 인해 발생한다고 알려져 있다. 이러한 취약성 동맥경화반을 안정화시키고 환자의 예후를 개선하는 표준 치료로 스타틴을 포함한 약물치료가 널리 사용되고 있지만, 취약성 동맥경화반을 대상으로 한 예방적 경피적 관상동맥 중재술(preventive PCI)의 안전성과 효과는 명확히 입증되지 않았다. 이에 PREVENT 연구는 이러한 동맥경화반에 대한 예방적 PCI가 임상적 결과를 개선하는지 평가하기 위해 다국적, 다기관 무작위 시험으로 실시되었다.
이 연구는 2015년 9월 23일부터 2021년 9월 29일까지 한국, 일본, 대만, 뉴질랜드의 15개 연구 병원에서 진행되었다. 총 5627명의 환자가 선별되었고, 이 중 1606명이 연구에 참여하였다. 참여 환자들은 혈류 제한이 없는 취약성 동맥경화반을 가지고 있었으며, 이는 관상동맥 내 영상을 통해 확인되었다. 이 동맥경화반은 minimal lumen area 4.0mm² 미만이거나, plaque burden 70% 이상, 또는 lipid core burden index 315 이상인 경우, 또는 thin cap fibroatheroma로 정의되었다 (Figure 1).
참가자들은 1:1 비율로 예방적 PCI (803명)와 최적의 약물치료(optimal Medical Therapy, OMT, 803명) 그룹으로 무작위 배정되었고, 예방적 PCI를 받은 그룹에서는 초기에는 bioabsorbable vascular scaffold (BVS)가 사용되었고, 이후에는 에베로리무스 방출 스텐트(Xience stent)로 변경되었다. 두 군 모두 심혈관 위험요인에 대한 철저한 조절이 이루어졌고, 평균 LDL은 64mg/dL였다.
일차 평가 변수는 연구 시작 2년 후의 심장사, 목표 혈관 심근경색증, 목표혈관 재시술, 재입원의 복합 임상 사건으로 정의하였고, 일차 결과 평가에서, 예방적 PCI 그룹에서는 일차 복합 임상 사건의 발생률이 0.4% (3명)로 OMT 그룹의 3.4% (27명)에 비해 현저히 낮았으며, 이런 예방적 PCI의 효과는 7년간의 임상 관찰 기간 동안에도 유지되었다. 그리고, 예방적 PCI는 모든 주요 일차 복합 결과 구성요소에서 일관된 방향성을 보여주었다 (Figure 2). 예방적 PCI와 연관된 시술의 부작용은 매우 미미 하였다.
이 연구 결과는 취약성 동맥경화반을 가진 환자들에서 예방적 PCI가 임상적 예후를 개선할 수 있음을 보여주는 첫 번째 대규모 무작위 대조시험으로, 관상동맥 질환의 관리에, 임상양상, FFR등과 더불어 취약성 동맥경화반의 특성을 고려한 치료 전략이 중요함을 제시하였고, 예방적 PCI가 하나의 대안일 수 있음을 시사하였다. 또한 취약성 동맥경화반에 대한 향후 연구와 임상 지침 개발에 있어 중요한 이정표가 될 수 있을 것이다. 그러나 이 연구의 결과를 실제 임상에 적용시키기 위해서는 추가적인 임상연구와 분석이 필요할 것으로 사료된다.
[Figure 1.] Criteria of Vulnerable Plaque in the PREVENT trial
[Figure 2.] Primary Outcome