2023년 8월 네덜란드 암스테르담에서 개최된 유럽심장학회에서 2023년 개정된 급성 관상동맥 증후군 진료 지침을 발표를 하였다. 기존의 진료 지침들은 비ST분절 상승 급성 관상동맥 증후군과 ST 분절 상승 심근경색증을 분리하여 진료 지침을 제시하고 있으나, 금번에 발표된 유럽 급성 관상동맥 증후군 진료 지침에서는 이들을 모두 아우르는 진료 지침이라는 점이 가장 큰 차이 중에 하나라고 할 수 있으며, 이는 급성 관상동맥 증후군 전반을 하나의 광범위한 스펙트럼을 가지는 질환으로 이해하고 접근해야 한다는 개념을 그 배경으로 하고 있다. 따라서, 기존 급성 관상동맥 증후군을 ST 분절 상승 심근경색증과 비ST분절 상승 급성 관상동맥 증후군으로 나누어서 접근하기 보다는 급성 관상동맥 증후군이라는 차원에서 접근하는 것 강조를 하고 있으며, 그런 관점에서 어떻게 통합적으로 접근을 할 것인지를 Common pathway를 제공을 하면서 실제 임상에서 어떻게 적용하면 좋을지에 대한 내용을 포함하고 있다.
급성 관상동맥 증후군을 처음 평가를 할 때, A: Abnormal ECG?, C: Clinical Context?, S: Stable patient? 라는 관점에서 우선적인 평가가 이루어질 것을 권고를 하고 있으며, 이후 Invasive management를 어떻게 할 것인지, Antithrombotic therapy를 어떻게 할 것인지, Revascularization을 어떻게 할 것인지, Secondary prevention을 어떻게 할 것인지에 대한 흐름으로 환자를 평가하고 치료하는 흐름을 제시함으로써, 환자의 입원부터 퇴원 후까지 포괄적이고 완전하게 어떻게 진료를 할 것인지에 대한 지침을 제시하고 있는 것이 특징이라고 할 수 있다. 또한, Working diagnosis 와 Final diagnosis 라는 개념을 도입을 하면서 초기 환자를 평가할 때는 ST 분절 상승 심근경색증과 비ST분절 상승 급성 관상동맥 증후군이라는 Working diagnosis 차원에서 접근하면서 평가 및 치료를 진행하고, 이후 최종적으로 Final diagnosis를 불안정 협심증, 비ST분절 상승 심근경색증, ST 분절 상승 심근경색증, 비 급성 관상동맥 증후관과 같이 내리는 것을 권고하고 있다.
세부적인 변화로서 급성 관상동맥 증후군 환자의 평가에 있어 심전도의 변화나 심근효소의 상승이 없는 경우에 있어 비침습적인 관상동맥 CT 조영술이나, 부하 검사들에 대해 권고를 Class IIa 로 낮추었는데 이는 급성 관상동맥 증후군의 평가에 있어 침습적 관상동맥 조영술이 더 중요함을 강조하는 결과라 할 수 있겠다. 또한, 비ST분절 상승 급성 관상동맥 증후군 환자에 평가에서 Very high risk, High risk, Non-risk 환자를 세부적으로 구분을 하면서 Very high risk 환자는 Immediate invasive strategy를 Class I으로 권고를 하였으나, High risk 환자는 24시간 안에 진행되는 Early invasive strategy의 권고를 기존에 비해 Class IIa로 하향 조정함으로써 기존의 권고에 비해 Immediate invasive strategy가 정말로 필요한 환자를 더 세부적으로 설정을 하였다는 것을 알 수가 있다.
Invasive treatment strategy에 있어서는 Infarct-related artery PCI 뿐만이 아니라 Complete revascularization을 목표로 하는 Angiography-guided PCI를 권고를 하고 있다 (Class I). 다만, Cardiogenic shock 상태에서는 Infarct-related artery PCI 만을 우선 하도록 권고(Class 1)하고 있으며, 나머지 병변에 대해서는 Staged PCI를 권고하고 있다 (Class IIa). 기존의 연구 결과를 기반으로 Complete revascularization의 중요성을 강조함과 동시에, 환자가 불안정할 때는 단계적 접근을 권고하고 있다고 할 수 있겠다. 더불어, Intravascular imaging의 사용을 강화한 권고를 하였다 (Class IIa).
Antithrombotic therapy에 관해서는 기존의 권고안과는 달리 ST 분절 상승 심근경색증 환자에서 Primary PCI를 하는 경우에 있어서도 P2Y12 inhibitor의 Pre-treatment에 대한 권고를 기존 Class 1에서 Class IIb 로 하향하여 권고를 하고 있으며, 대신 급성 관상동맥 증후군으로 CABG를 시행하는 경우에 Dual antiplatelet therapy를 최소 1년을 유지할 것을 권고를 하면서 장기적인 Dual antiplatelet의 중요도를 높였다고 할 수 있겠다. 다만, 최근 Bleeding risk에 대한 관심이 높아짐에 따라 다양한 연구가 진행되어 있고 이런 연구결과들을 기반으로 급성 관상동맥 증후군에서 Potent P2Y12 inhibitor 대신 Clopidogrel 또한 Old age, High bleeding risk patient에서 사용을 고려해 볼 수 있음을 제시하고 있으며 (Class IIb), Ischemic risk 가 낮은 환자에서 3-6개월간 Dual antiplatelet 사용 후 Antiplatelet monotherapy (Especially P2Y12 inhibitor) 로의 전환 (Class IIa)이나, P2Y12 inhibitor를 단계적으로 축소하는 전략 (Class IIb)에 대해서 대안으로 할 수 있음을 설명하고 있다.
이밖에 암환자의 증가로 인해 암환자 중에서 급성 관상동맥 증후군을 겪는 환자들이 많아지게 되면서 이러한 환자들에 대한 치료에 있어 기대여명에 대한 고려 따른 치료를 권고를 하고 있으며, Antiplatelet 사용에 있어 Thrombocytopenia에 따른 권고를 추가로 제시함으로 임상에서 판단하는 기준을 제시해 주었다. 더불어 Patient-centered care를 강조를 하면서 환자와 유기적으로 소통을 하며 치료를 할 것을 권고하고 있다.
본 새로 개정된 2023 유럽 급성 관상동맥 증후군 진료 지침은 급성 관상동맥 증후군을 하나의 스펙트럼의 관점에서 환자를 이해하고 접근하는 방법을 제시해 주고 있으며, 임상에서 환자를 진료하고 치료하는데 있어 실질적으로 도움을 많이 주는 지침들을 제시하고 있다고 생각이 된다.