관상동맥 중재술을 시행 받은 급성 관상동맥 증후군 환자에게 아스피린과 P2Y12 억제제를 기반으로 하는 이중 항혈소판제 요법은 중요한 치료법이며 허혈 사고의 발생을 낮출 수 있지만 반대로 출혈 사고의 빈도를 높일 수 있다.
이를 보완하기 위해 항혈소판제 강도 감량요법 (de-escalation), 이중 항혈소판제 사용 기간 축소 등의 전략이 제시되어 왔고, 특히 항혈소판제 강도 감량요법은 급성 관상동맥 증후군 환자에서 출혈 사고와 허혈 사고의 위험을 모두 줄일 수 있다고 알려져 있다1. 하지만 이중 항혈소판제 요법을 주제로 한 여러 무작위 배정 연구에서 출혈 고위험군을 가진 환자는 배제되었기 때문에 출혈 위험도에 따른 항혈소판제 강도 감량요법의 유용성과 안전성에 대해서는 의문점이 있다. 따라서 본 연구에서는 티카그렐러를 기초로 한 검사 없는 (unguided) 항혈소판제 강도 감량요법의 유용성 및 안전성을 확인했던 TALOS-AMI (Ticagrelor versus clopidogrel in stabilized patients with acute myocardial infarction) 연구의 사후 분석으로서 출혈 위험군에 따른 분석을 시행하였다2.
본 연구는 TALOS-AMI 연구에 등록된 2,697명의 환자 중 출혈 위험도 분류가 가능한 2,625명의 환자를 대상으로 출혈 위험도에 따라
출혈 고위험군 (HBR; high-bleeding risk) 589명과 저위험군 (non-HBR) 2,036명의 환자로 나누었고 각각의 HBR, non-HBR 군을 de-escalation (아스피린+티카그렐러 1개월 사용 후 검사 없이 아스피린+클로피도그렐로 변경하여 11개월 사용), active control (아스피린+티카그렐러 12개월 사용) 군으로 나누어 층화 분석을 시행하였다 (그림 1).
본 연구에서는 출혈 위험도 분류를 위해 변형된 (modified) ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk) 기준을 사용하였는데, 그 이유는 TALOS-AMI 연구에서 많은 출혈 고위험군 환자가 등록시 연구 등록 기준에 따라 배제되었으며, 등록 후 한달 간의 선별 기간동안 추가로 배제된 204명의 환자 중 명확히 출혈이 확인되어 배제된 환자가 10명 이상이었다. 따라서, ARC-HBR 기준의 minor criteria에서 높은 출혈 위험과 연관되었다고 알려진 75세 이상, 중등도의 만성 신장 질환 2가지 기준을 major criteria로 변경하여 출혈 위험도를 산정함으로써 분석에 필요한 출혈 고위험군의 환자 수를 확보하였다3,4. 일차 평가 변수는 net adverse clinical event로 심장사, 비치명적 심근경색, 뇌졸중 및 BARC 2,3,5 출혈 사건이었다.
일차 평가 변수 발생 빈도는 HBR (그림 2), non-HBR (그림 3) 환자 군 모두에서 de-escalation 군에서 더 낮았으며 (HBR: HR 0.47, 95% CI 0.26-0.84 / non-HBR: HR 0.59, 95% CI 0.41-0.84), HBR, non-HBR 양 환자 군간 일차 평가 변수에 대한 치료 효과의 차이는 없었다 (그림 4; P for interaction = 0.904). 하지만 주요 출혈 사건의 지표인 BARC 3,5 출혈 사건은 HBR 환자 군에서만 de-escalation 군에서 더 적게 발생하였다 (HR 0.24, 95% CI 0.07-0.84) (그림 2, 그림 3).
결론적으로 본 연구는 급성 심근경색증 환자에서 허혈 사고 발생 위험이 높은 첫 1개월 간은 아스피린+티카그렐러를 사용하고 이후 아스피린+클로피도그렐로 변경하여 강도 감량요법을 시행 하는 것이 출혈 고위험군 환자에서 주요 심장 사건 발생의 위험을 줄일 뿐만 아니라 주요 추혈 사건도 줄일 수 있다는 것을 보여주는 연구였다5. 실제 임상에서 급성 심근경색증 환자에 대해 이중 항혈소판제를 사용할 때 복잡 관상동맥 병변 (다혈관 질환, 좌주간지 질환, 중증의 석회화 병변) 등의 허혈 사고 위험이 높은 경우를 제외하고 출혈 위험도에 상관없이 혈소판 기능 검사, 유전자 검사 등의 추가 검사 없는 티카그렐러 기반의 획일적 강도 감량 요법의 이점을 제시했다는 점에서 시사하는 바가 크다.
[그림 2] 출혈 고위험군 (HBR) 환자 군에서 de-escalation과 active control 치료 전략 간의 임상 사건 발생 비교
[그림 3] 출혈 저위험군 (non-HBR) 환자 군에서 de-escalation과 active control 치료 전략 간의 임상 사건 발생 비교
[그림 4] 출혈 위험도에 따른 de-escalation과 active control 치료 전략 간의 치료 효과 비교
[참고문헌]
1. Kang J, Rizas KD, Park KW, et al. Dual antiplatelet therapy de-escalation in acute coronary syndrome: an individual patient meta-analysis. Eur Heart J 2023;44:1360-70.
2. Kim CJ, Park MW, Kim MC, et al. Unguided de-escalation from ticagrelor to clopidogrel in stabilised patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (TALOS-AMI): an investigator-initiated, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2021;398:1305-16.
3. Ueki Y, Bär S, Losdat S, et al. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention 2020;16:371-9.
4. Silverio A, Di Maio M, Buccheri S, et al. Validation of the academic research consortium high bleeding risk criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention: A systematic review and meta-analysis of 10 studies and 67,862 patients. Int J Cardiol 2022;347:8-15.
5. Rodriguez F, Harrington RA. Management of Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2021;384:452-60.
