급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS) 환자에서 경피적관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI) 후 12개월 이중항혈소판요법(dual antiplatelet therapy, DAPT)은 오랜 기간 표준 치료로 자리 잡아왔다. 그러나 강력한 항혈소판제의 장기 사용은 출혈 위험을 증가시키며, 특히 동아시아 환자에서 이러한 문제는 더욱 두드러진다. 이에 따라 최근 가이드라인에서는 선택된 환자에서 DAPT 기간을 단축하거나, 단일 항혈소판요법으로의 전환을 허용하고 있으나, prasugrel 기반 전략, 특히 용량 감소와 단독요법을 결합한 접근에 대한 근거는 제한적이었다.

4D-ACS (The Effect of Short Duration of DAPT Followed by Dose Reduction after Implantation of Drug-Coated Stent in ACS) 연구는 이러한 임상적 공백을 메우고자 기획된 국내 다기관 무작위배정 연구이다. 본 연구는 drug-coated stent(DCS)를 삽입 받은 ACS 환자에서 1개월 prasugrel 기반 DAPT 후 prasugrel 5mg 단독요법과 12개월 prasugrel 기반 DAPT 전략을 비교하여, 안전성과 유효성을 동시에 평가하였다.

총 656명의 ACS 환자가 무작위로 배정되었으며, 평균 연령은 61세였으며, 남성이 83%였다. 연구의 일차 평가변수는 12개월 net adverse clinical events(NACE)로, 이는 사망, 비치명적 심근경색, 뇌졸중, 허혈성 표적혈관재개통(target vessel revascularization), 그리고 BARC type 2–5 출혈을 포함하는 복합 지표였다. 본 연구는 비열등성(non-inferiority) 설계로 진행되었으며, 비열등성이 입증될 경우 우월성(superiority)을 추가로 검정하였다.

연구 결과, 1개월 DAPT 후 prasugrel 5mg 단독요법군에서 NACE 발생률은 4.9%, 반면 12개월 DAPT군에서는 8.8%로 나타나 비열등성 기준을 충족함과 동시에 우월성까지 입증하였다(HR 0.51). 이러한 차이는 주로 출혈 사건의 유의한 감소에 의해 설명되었다. 전체 출혈 (BARC 2–5)은 1.2% vs. 5.2%, 주요 출혈(BARC 3–5)은 0.6% vs. 4.6%로, prasugrel 단독요법군에서 현저히 낮았다. 반면, MACE (심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중, TVR)는 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않아 허혈 안전성은 유지되었다.

특히 30일 이후 landmark 분석에서 이러한 경향은 더욱 분명해졌다. DAPT가 중단된 이후에도 prasugrel 단독요법군에서는 출혈 사건이 거의 발생하지 않았으며, NACE의 누적 발생률 차이는 오히려 확대되었다(그림). 이는 아스피린을 장기 유지하는 것이 허혈 이득 없이 출혈 위험만 증가시킬 수 있음을 시사하는 중요한 결과라 할 수 있다.

4D-ACS 연구의 또 다른 강점은 동아시아 환자 특성에 최적화된 전략을 평가했다는 점이다. Prasugrel은 clopidogrel과 달리 CYP2C19 유전자 다형성의 영향을 덜 받으며, 저용량에서도 충분한 혈소판 억제 효과를 유지할 수 있다. 여기에 polymer-free DCS를 사용함으로써, 초단기 DAPT 전략에서도 스텐트 혈전증 없이 안전한 결과를 얻을 수 있었다는 점은 실제 임상 적용 가능성을 높인다.

물론 본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 단일 국가, 동아시아 환자를 대상으로 수행되어 서구 환자군에 대한 일반화에는 주의가 필요하며, 개별 허혈 사건을 평가하기에는 표본 수가 충분하지 않았다. 또한 사용된 스텐트가 polymer-free DCS로 제한되어, 다른 약물방출스텐트에서도 동일한 결과가 재현될지는 추가 연구가 필요하다.

또, 본 연구 결과를 해석함에 있어 연구에 포함된 환자군의 특성에 대한 고려가 필요하다. 4D-ACS 연구에서 high bleeding risk(HBR) 환자의 비율은 12.3%로 비교적 낮았으며, 전체적으로는 출혈 위험이 낮고, 병변 및 시술 복잡도가 높지 않은(non-complex) PCI 환자들이 다수를 차지하였다. 이러한 환자 구성은 1개월 DAPT 이후 prasugrel 5mg 단독요법이 임상적으로 허용 가능하고 안전하게 적용될 수 있었던 배경 요인 중 하나로 해석될 수 있다. 반면, 출혈 위험이 높은 환자 비중이 더 크거나, 복잡 병변 및 고위험 중재시술이 다수 포함된 상황에서는, 1개월 이후 저용량 prasugrel 단독요법으로의 조기 전환이 동일한 수준의 안전성을 보장할 수 있을지는 불확실하다.

그럼에도 불구하고, 4D-ACS 연구는 ACS 환자에서 ‘1개월 DAPT + 저용량 prasugrel 단독요법’이라는 새로운 치료 옵션이 출혈을 현저히 줄이면서도 허혈 안전성을 유지할 수 있음을 최초로 무작위 연구에서 입증하였다. 특히 동아시아 환자군에서 본 전략은 향후 진료지침과 실제 임상 모두에 중요한 근거를 제공할 것으로 기대된다.