환자(남, 50세)는 6개월 전부터 발생한 호흡곤란 및 흉부 불편감으로 2016년 8월 29일 병원에서 허혈성 심근병증 및 불안정형 협심증 진단에 따라 같은 해 8월 31일 관상동맥 스텐트 삽입술을 받았으나, 같은 해 9월 3일 01:49 사망했다. 내원 당시 심기능이 20% 정도이고 관상동맥질환이 심한 상태로 급성 심장마비 가능성이 매우 높은 상태였고, 시술 후 호흡곤란 있었으나 심부전 동반된 일반적 소견으로 판단했으며, 환자가 중환자실에 대한 불편함을 호소해 일반 병실에서 주의깊게 관찰과 조치를 했다고 하였다. 시술기록지에는 전반적인 관상동맥의 심한 동맥경화소견, 좌전하행지의 완전 폐쇄, 좌회선지의 완전폐쇄, 좌회선지 모서리 분지(OM, Obtuse Marginal Branch)의 심한 협착, 우측 관상동맥의 완전 폐쇄가 확인됐고 좌전하행지와 좌회선지 만성완전폐쇄 소견에 대한 스텐트 삽입술을 성공적으로 시행했다고 기재되었다. 시술 2일째 23:09경 호흡곤란을 호소했고 23:10경 청색증, 동공이 풀리고 강직된 모습으로 저혈압 (70/40mmHg)을 보여, 산소 공급 및 집중치료하면서 23:19경 중환자실로 전실했다. 23:20경 의식 소실, 혈압 강하 및 심장마비로 에피네프린, 아트로핀 정맥주사 및 심장마사지 유지하며 제세동기 연결했으나 다음날 01:49 사망했다.

조정결정은, 관상동맥조영술에서 3개 관상동맥 모두에 병변이 있어 허혈성 심근증 진단 하에 2개 관상동맥에 스텐트 삽입술을 한 조치는 적절했으며, 영상자료 상 출혈 및 혈관파열 등 시술 후 합병증을 의심할 만한 소견이 없고, 개통된 혈관의 흐름 또한 원활한 것으로 보이므로, 치료 계획 및 시술상 과실이 있다고 보기 어렵다. 다만, 다음과 같은 사정들, 즉 삼중혈관질환을 동반한 심부전 상태에서 통상적인 스텐트 삽입술을 시행하기 전에 미리 중환자실 병실을 확보하여 시술 후 1~2일 정도 중환자실에서 집중관찰 하는 점, 시술 전에는 없던 증상인 식은 땀, 가슴 답답함, 숨 몰아쉼 등의 통증을 시술 후부터 호소한 점, 시술 후 증상으로 볼 때 심근경색 가능성이 있어 중환자실에서 주의 깊은 관찰이 필요한 경우로 판단되나, 일반병실에서 심전도, 심초음파 검사 등 일반적인 추적관찰만 했을 뿐, 중환자에 준하는 집중관찰이 이뤄졌다고 보기 어려운 점 등을 종합해 볼 때, 전문 의료기관으로서는 시술 후 심근경색 가능성을 충분히 예견할 수 있었다고 보임에도, 중환자실에 서 집중관찰 하는 등 위협을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취해야 할 주의의무를 다하지 않은 과실로 인해 ,시술 후 수 일만에 사망했다고 볼 수 있다고 하였다. 허혈성 심부전 환자인 망인이 중환자실에 대한 불편감을 호소해 시술 후 일반병실에서 모니터링을 시행했다고 주장하나, 유족은 시술 후 중환자실로 가야 하지만 중환자실 자리가 없고 시술도 잘됐으니 일반병실로 가서 지켜보자는 의료진 설명을 들었으며, 환자의 증상 호소가 지속되어 상급병원으로 전원까지 고려했다고 진술했다. 중환자실 입실이 어려운 상황이라면 그에 대한 사정 설명 및 전원 가능성 등에 대해 충분한 설명이 필요했고, 이러한 설명을 들었다면 중환자실 치료를 거부할만한 사정이 있다고 보기 어려우므로, 의료진 설명의무 소홀과 시술 후 주의의무를 다하지 않은 점에 대해 위자료 2천만원을 배상 결정했다.