심하게 석회화된 관상동맥 병변에서 회전죽상절제술(rotational atherectomy, RA)을 시행할 때, 요골동맥(transradial, TR) 접근과 대퇴동맥(transfemoral, TF) 접근의 안전성과 효용성을 비교한 국내 최대 규모 다기관 분석 결과가 발표되었다. RA는 일반적인 PCI에서 풍선확장만으로는 충분한 병변 처리와 스텐트 확장이 어려운 경우 필수적으로 사용되는 기법으로, 전통적으로는 large sized burr에 따른 큰 사이즈 guiding catheter사용과 강한 백업 지지를 위해 TF 접근이 주로 사용되어 왔다(1). 반면, TR 접근은 일반 PCI에서 출혈과 혈관 합병증을 줄이고 환자의 회복 속도를 높이는 장점이 보고되어 왔으며(2), 장비 소형화와 시술 기술 발전으로 RA에서도 적용 가능성이 점차 확대되고 있다.

연구 설계와 대상

2010년 1월부터 2019년 10월까지 국내 9개 3차 의료기관에서 심한 석회화 관상동맥질환으로 RA를 받은 환자 540명이 ROCK Registry에 등록되었다. 이 중 TR 접근은 248명(45.9%), TF 접근은 292명(54.1%)이었다. 일차 종료점은 36개월 추적관찰 동안 발생한 주요 심뇌혈관 사건(MACCE; 심장사, 표적혈관 심근경색, 표적혈관 재개통)으로 정의하였으며, 이차 종료점으로 전체 사망, 심근경색, 뇌졸중, 스텐트 혈전증, 총 출혈(BARC 1~5) 등을 분석하였다.

주요 결과

비보정 분석에서 TR군의 MACCE 발생률은 11.3%, TF군은 17.8%로 TR군이 유의하게 낮았다(p=0.034). 그러나 나이, 만성신장질환, 심부전, 좌심실박출률(EF) 등 다변량 분석에서는 유의한 차이를 보이지 않았다(HR 1.520; 95% CI 0.889–2.600; p=0.126). 시술 성공률은 TR군 97.6%, TF군 95.2%로 차이가 없었고, 병원 내 출혈은 TR군 3.2%, TF군 6.5%로 TR 접근에서 낮은 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.081). TF군은 CKD, 투석, 심부전, 말초혈관질환 등 고위험 동반질환의 빈도가 높았고, 시술 시간과 스텐트 길이도 길었다.

비교와 해석

이번 결과는 여러 발표된 해외 연구들과 일치한다. Khan 등(2019)의 메타분석(3)에서는 TR 접근이 접근 부위 출혈과 혈관 합병증을 줄이면서도 시술 성공률, 사망률, MACE에서 TF 접근과 차이가 없음을 확인하였다. 스웨덴의 Desta 등(2022)(4) 역시 RA 환자에서 TR 접근이 장기 임상 성적에 차이가 없으면서 출혈을 줄이는 경향을 보고하였으며, 캐나다의 Kotowycz 등(2015)(5)도 TR 접근이 출혈을 약 3분의 1 수준으로 감소시키면서 시술 성공률을 유지한다고 보고하였다. 동아시아인은 서양인 대비 출혈 위험이 높다는 보고(6)가 있어, 접근로 선택에서 출혈 감소는 특히 중요한 고려 사항이 된다.

임상적 함의

TR 접근은 TF 접근 대비 장기 임상 성적에서 동등하며, 출혈 위험을 낮출 가능성이 있다. 최근 장비와 기술 발달로 7 Fr 가이드 및 large sized burr 사용이 요골동맥에서도 가능해지면서, 복잡 병변이나 다혈관질환에서도 TR 접근의 적용 범위가 넓어지고 있다. 특히 고령, CKD, 항응고제 복용 등 출혈 위험이 높은 환자군에서 TR 접근은 RA 시술 시 안전성을 높일 수 있는 전략이 될 수 있다.
이번 분석은 RA 시술에서 TR 접근이 TF 접근의 합리적인 대안이 될 수 있음을 확인한 결과로, 향후 무작위 전향 연구를 통해 이를 검증하고 환자 개별 특성에 따른 시술 접근 방식을 정할 수 있을 것이다.