다혈관 질환을 가진 ST분절 상승 급성 심근경색증(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) 환자의 표준 중재시술 전략은 경색 관련 동맥(culprit artery)과 비경색 관련 동맥(non-culprit artery) 모두에 대해 재개통술을 시행하는 완전 재개통술(complete revascularization) 전략이다. 하지만 아직까지 이러한 환자에서 최적의 완전 재개통술의 시기는 불확실하다. 비록 BIOVASC, MULTISTARS-AMI 연구에서 최초 관상동맥 중재술 시에 완전 재개통술을 시행하는 치료 전략이 퇴원 후 45일 이내에 비경색 관련 동맥에 시술을 시행하는 것보다 비열등하다는 것을 보여주었지만 입원 중 완전 재개통술의 적절한 시기에 관한 연구는 부족하다.^1,2

본 연구는 다기관, 무작위, 개방형, 비열등 임상시험으로 2019년 12월부터 2024년 1월까지 국내 14개 병원에서 다혈관 질환을 가진 STEMI 환자 중 성공적으로 경색 관련 동맥에 대한 재개통술이 시행된 환자 994명을 대상으로 498명은 즉시 완전 재개통술 군(immediate group)으로 496명은 입원 중 단계적 완전 재개통술 군(staged group)으로 1:1 무작위 배정하였다. 양 군 모두에서 비경색 관련 동맥에 육안상 50-69%의 중등도 협착 병변에 대해서는 분획 혈류 예비력(fractional flow reserve, FFR)을 기반으로 시술이 진행되었고, 육안상 70% 이상 협착 병변에 대해서는 분획 혈류 예비력 검사 없이 조영술 기반으로 시술이 진행되었다. 1차 평가 변수는 전체 사망, 비치명적 심근경색, 계획되지 않은 재관류술(any unplanned revascularization)로 구성된 복합 지표의 1년간 누적 발생률이었다.

일차 평가 변수는 즉시 완전 재개통술 군에서 65명(13%), 단계적 완전 재개통술 군에서 53명(11%) 발생하여 비열등성을 입증하지는 못하였다(HR 1.24, 95% CI 0.86-1.79, P for non-inferiority=0.24) (그림 1).³ 뇌졸중, 주요 출혈, 조영제 유발 신독성 등의 다른 2차 평가 변수의 발생률도 양 군 간에 유의한 차이가 없었다. 내원시 329명(33%)의 환자에서 급성 허혈성 심부전이 합병되었는데(Killip class 2 또는 3), 심부전이 합병된 환자에서 즉시 완전 재개통술 군이 단계적 재개통술 군에 비해 1차 평가 변수 발생률이 높았으나(HR 1.79, 95% CI 1.05-3.05, P=0.003) 심부전이 합병되지 않은 환자 665명(Killip class 1)에서는 양 군 간에 차이가 없었다(HR 0.84, 95% CI 0.50-1.41, P=0.498) (P for interaction=0.04) (그림 2).

결론적으로 본 연구는 다혈관 질환을 가진 STEMI 환자에서 즉시 완전 재개통술이 입원 중 단계적 완전 재개통술에 비해 비열등하다는 가설을 입증하지는 못했지만, 내원시 급성 심부전이 합병되는 등의 혈역학적으로 불안정한 환자에서는 즉시 완전 재개통술이 위험할 수 있다는 결과를 제시하였다. BIOVASC, MULTISTARS AMI 등의 선행 연구 모두 완전 재개통술 시기가 퇴원 후였고 이로 인해 단계적 완전 재개통술 군에서 비경색 관련 동맥에 대한 계획되지 않은 재관류술 사건이 많이 발생했었다는 점을 고려하면 본 연구는 다혈관 질환을 가진 STEMI 환자에서는 입원 중 단계적 완전 재개통술 전략이 가장 먼저 고려해야 되어야 할 치료 전략임을 시사한다.