복잡한 고위험 관상동맥 중재시술(complex high-risk PCI)을 받은 환자들은 시술 후에도 허혈성 사건의 위험이 여전히 높다. 현재 시술 후 6개월 혹은 1년간의 이중 항혈소판제 요법(dual antiplatelet therapy, DAPT)이 표준 치료로 권고되지만, 모든 환자에게 동일한 기간과 강도의 치료를 적용하는 '일률적인(one-size-fits-all)' 접근법에는 한계가 있다. 특히 PCI 후 위험도는 시간에 따라 변화하는 양상을 보이는데, 시술 초기에는 스텐트 혈전증 등 혈전성 위험이 지배적인 반면, 시간이 경과함에 따라 출혈성 위험이 점차 증가하는 경향을 보인다.

이러한 배경 하에, 국내 24개 기관 연구진이 참여한 TAILORED-CHIP 연구는 PCI 후 시간 경과에 맞춰 항혈소판제의 강도를 조절하는 '시간적 조절(temporal modulation)' 전략, 즉 초기 강화 및 후기 완화 요법이 표준 DAPT 대비 우월할 것이라는 가설을 검증하였다. 본 연구는 연구자 주도, 전향성, 다기관, 무작위 배정 임상시험으로, 복잡한 PCI를 시행 받은 고위험(높은 허혈성 혹은 혈전성 위험) 환자 2,018명을 대상으로 진행되었다. 연구 대상자들은 1:1 비율로 두 그룹에 무작위 배정되었다.

· 맞춤형 치료군 (n=1,005): 초기 6개월간은 저용량 Ticagrelor(60mg, 1일 2회)와 Aspirin(100mg, 1일 1회)을 병용하는 강화 요법을 시행하고, 이후 6개월(6~12개월)은 Clopidogrel(75mg, 1일 1회) 단독 요법으로 전환하여 치료 강도를 완화했다.
· 표준 DAPT군 (n=1,013): 12개월간 표준 용량의 Clopidogrel과 Aspirin을 병용 투여하였다.

1차 평가 변수는 12개월 시점의 순임상유해사건(net adverse clinical events, NACE)으로, 모든 원인의 사망, 심근경색, 뇌졸중, 스텐트 혈전증, 계획되지 않은 긴급 재관류술 또는 임상적으로 의미 있는 출혈(BARC 2, 3, 5)의 총합으로 정의하였다.

[그림1] 연구 디자인

연구 결과, 1차 평가 변수인 12개월 NACE 발생률은 맞춤형 치료군에서 10.5%, 표준 DAPT군에서 8.8% 로, 두 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다(hazard Ratio [HR], 1.19; 95% CI, 0.90–1.58; P=0.21). 주요 허혈성 사건 (사망, 뇌졸중, 스텐트혈전증, 또는 계획되지 않은 긴급 재관류술)의 발생률은 두 군 간 유의한 차이가 없었으나(3.9% vs 5.0%; P=0.25), Hard clinical endpoints으로 정의된 사망, 심근경색, 또는 뇌졸중의 복합 발생률은 맞춤형 치료군에서 다소 낮은 경향성(3.3% vs 4.9%; P=0.08)을 보였다. 반면, 안전성 평가에서 임상적으로 의미 있는 출혈(BARC 2, 3, 또는 5)의 발생률은 맞춤형 치료군에서 표준 DAPT군보다 유의하게 높았다 (7.2% vs 4.8%; P=0.002). 이는 주로 경미한 출혈(BARC 2)에 의해 주도되었으며, 심각한 주요 출혈(BARC 3 또는 5)의 발생률은 두 군 간에 유사하였다.

[그림2] 연구 결과

본 연구는 허혈성 위험은 높지만 출혈 고위험군이 아닌 '복잡한 고위험 PCI' 환자를 구체적으로 표적으로 삼은 최초의 임상시험이다. PCI 후 시간 경과에 따라 변하는 위험도를 고려하여, 초기에 치료 강도를 높여 허혈성 위험도를 낮추고 후기에는 강도를 낮춰 출혈 위험을 줄이려는 '시간적 조절' 전략을 평가함으로써, 기존에 근거가 부족했던 해당 환자군 치료에 중요한 통찰을 제공하고자 하였다.

초기 강화 약제로 표준 용량(90mg) 대신 저용량 Ticagrelor (60mg)를 선택한 이유는, TICA-KOREA, PHILO 등의 이전 연구에서 동아시아 환자들에게 표준 용량 Ticagrelor가 허혈성 이득 없이 출혈 위험만 높이는 것으로 나타났기 때문이었다. 저용량 Ticagrelor는 OPTIMA, PEGASUS-TIMI 54 연구 등을 통해 긍정적인 약동학적 및 임상적 근거를 보여주었기에 본 연구의 초기 강화 전략으로 채택되었다.

연구 결과, 초기 강화 요법은 주요 허혈성 사건을 줄이는 경향을 보였으나, 동반된 출혈 위험의 증가로 인해 그 이득이 상쇄되었다. 대부분의 주요 허혈성 사건이 초기(30일 이내)에 집중적으로 발생하고 출혈 위험의 차이는 약 2개월 후부터 벌어지기 시작한 점을 고려할 때, 향후에는 강화 기간을 1~3개월로 단축하고 조기에 완화하는 전략이 순 임상 혜택 측면에서 더 유리할 가능성이 있으며, 이는 후속 연구 설계의 중요한 기초가 될 것으로 기대된다.

결론적으로, TAILORED-CHIP 연구는 복잡한 고위험 PCI 환자에서 '초기 강화 및 후기 완화'라는 시간적 조절 전략이 12개월 표준 DAPT(clopidogrel + aspirin) 대비 순 임상 혜택(net clinical benefit)을 개선하지 못함을 보여주었다. 이는 해당 환자군에서 표준 12개월 DAPT 요법이 여전히 적절한 치료법임을 시사하며, Ticagrelor를 이용한 강화 전략은 출혈 위험 증가를 고려하여 신중하게 접근해야 함을 보여준다.