관상동맥질환 Coronary artery disease (CAD)을 가진 환자 중 상당수에서 심방세동 Atrial fibrillation (AF)을 함께 가지고 있는 경우가 많다. CAD를 가진 환자에서는 허혈성 사건을 막기 위한 항혈소판제 치료, AF에서는 혈전 색전성 질환을 막기 위한 항응고제가 치료의 근간이 된다. 그러나 두 약물을 함께 사용할 경우 출혈 위험성이 매우 높아져 두 질환을 동시에 가진 환자에서 최적의 항혈전 치료 선택은 어렵다. 특히 재관류 치료 1년 이후 또는 약물 치료 중인 안정적인 CAD 및 AF를 함께 가진 환자에서 장기 치료 전략에 대한 자료는 제한적이다.
EPIC-CAD 연구는 다기관, 연구자 주도, 무작위 배정 임상 시험으로 2019년부터 2024년까지 국내 18개 센터에서 시행되었다. 안정적인 CAD (이전 재관류 치료를 받은 경우: 급성 관상동맥증후군은 12개월 이상, 만성 관상동맥증후군은 6개월 이상 경과된 경우, 약물치료만 받은 경우: 영상검사에서 관상동맥 협착 50% 이상이 확인된 경우) 와 고위험 AF (CHA2DS2-VASc ≥2점)를 가진 환자에서 표준 용량 (60mg 또는 용량 감량 기준에 해당될 경우 30mg)의 에독사반 단독요법이 이중 항혈전 요법 (에독사반과 단일 항혈소판제 병용)에 비해 주요 임상 결과 (net clinical outcome)에서 우월할 것이라는 가설을 검증했다. 주요 임상 결과는 복합 지표로서 12개월 동안의 모든 원인 사망, 뇌졸중, 전신 색전증, 심근경색, 계획되지 않은 재관류 치료, 주요 (major) 또는 임상적으로 중요한 비주요 (clinically relevant non-major) 출혈을 포함한다.
총 1,040명의 환자들이 1:1로 에독사반 단독요법 또는 이중 항혈전 요법을 받도록 무작위 배정되었다. 평균 연령은 72세였으며, 22%는 여성이었고, 평균 CHA2DS2-VASc 점수는 4.3, HAS-BLED 점수는 2.1이었으며, 66%는 이전에 재관류 치료를 받았다. 12개월 후, 주요 임상 결과의 발생율은 에독사반 단독요법군에서 이중 항혈전 요법에 비해 낮았다. (6.8% 대 16.2%; 위험비 [HR] 0.44; 95% 신뢰구간 [CI] 0.30–0.65; p<0.001). 이 결과는 주로 주요 또는 임상적으로 중요한 비주요 출혈 발생이 낮아진 것에 기인했다 (4.7% 대 14.2%; HR 0.34; 95% CI 0.22–0.53). 주요 허혈성 사건 (사망, 허혈성 뇌졸중, 전신 색전증, 심근경색)의 발생은 양군 간에 유의미한 차이가 없었다 (1.6% 대 1.8%; HR 1.23; 95% CI 0.48–3.10).
본 연구 결과는 안정형 CAD와 고위험 AF를 함께 가진 환자에서 에독사반 단독요법이 이중 항혈전 요법보다 장기적으로 더 안전한 치료 전략임을 보여주었다. 특히 출혈 위험을 크게 줄이면서 허혈성 사건을 증가시키지 않는다는 점에서 큰 의미가 있다. 이 결과는 과거 유사한 환자군을 대상으로 저용량 리바록사반 단독요법 (15mg 또는 10mg)이 이중 항혈전 요법에 비해 열등하지 않음을 입증한 이전의 AFIRE 연구와 일치한다. 그러나 본 연구는 이전의 연구와 달리 전 세계적으로 승인된 표준 용량 요법을 사용하여 안정적인 CAD 및 AF를 가진 환자에게 항응고제 단독요법 권고하는 현재의 진료 지침을 강력하게 지지하는 귀중한 자료가 될 것으로 보인다.
[그림 1] 연구 디자인
[그림 2] 주요 임상 결과 발생률